劉淦， 胡婷婷， 李磊， 王文靜， 楊進(jìn)孫， 孫恩濤*

（1. 皖南醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院， 安徽 蕪湖241002； 2. 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科）

登革熱（dengue fever， DF） 是一種廣泛分布的自然疫源性疾病， 通過(guò)伊蚊傳播， 其病原體為登革病毒， 為RNA 病毒， 屬于黃病毒科， 該病毒科中還包括寨卡病毒、 西尼羅河病毒等［1］。 目前登革病毒感染的發(fā)生率較20 世紀(jì)60 年代增加了30 倍， 主要發(fā)生在赤道附近如非洲、 拉丁美洲和東南亞地區(qū)的國(guó)家， 該疾病給這些國(guó)家?guī)?lái)了巨大的健康、 經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)［2－3］。 因氣候變化、 城市化以及人口流動(dòng)等持續(xù)進(jìn)展， DF 的波及區(qū)域?qū)⑦M(jìn)一步擴(kuò)大， 某些非流行區(qū)很可能受到輸入性病例的影響。 皖南地區(qū)作為長(zhǎng)三角核心區(qū)之一， 吸引越來(lái)越多的游客， 同時(shí)跨國(guó)外出務(wù)工以及旅游人員也在增多， 因此皖南地區(qū)作為DF 的非流行區(qū)也存在輸入性DF 病例增多的可能。 此外， DF 除引起發(fā)熱、 皮疹等典型臨床癥狀外， 還可引起如胰腺炎、 呼吸窘迫、 癲癇等其他異常表現(xiàn)， 這些異常狀況給臨床診治帶來(lái)挑戰(zhàn)［4－7］。 本研究回顧性分析近2 年來(lái)皖南地區(qū)輸入性DF 的病例資料， 旨在提高對(duì)輸入性DF 的早期識(shí)別和診治。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 對(duì)2018 年1 月至2019 年12 月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的10 例DF 患者流行病學(xué)和臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 DF 診斷標(biāo)準(zhǔn) DF 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定實(shí)行的《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)2018版》。

1.3 研究方法 收集患者年齡、 性別、 外出原因、 輸入地區(qū)、 發(fā)病時(shí)間等信息， 以及相關(guān)臨床表現(xiàn)、 輔助檢查、 診治及轉(zhuǎn)歸等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有采集資料均使用Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 并對(duì)病例的感染地、 人群分布、地區(qū)分布、 時(shí)間分布等流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)、就診過(guò)程進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 輸入地區(qū)及外出原因 10 例皖南地區(qū)輸入性DF 患者均為中國(guó)人， 并且均為本地人員外出感染， 輸入性病例來(lái)自柬埔寨6 例， 菲律賓1 例，泰國(guó)1 例， 孟加拉1 例， 中國(guó)廣州1 例。 主要外出原因依次為旅游7 例（6 例東南亞國(guó)家旅游、 1 例為廣州旅游）、 務(wù)工2 例及商務(wù)1 例。

2.1.2 時(shí)間分布 10 例患者中， 9 月份4 例， 10月份2 例， 5 月、 7 月、 8 月、 12 月各1 例， 其余月份無(wú)病例報(bào)告， 無(wú)明顯季節(jié)特征。

2.1.3 人群分布 10 例患者中， 男9 例， 女1例； 年齡28～54 歲， 中位年齡為47.5 歲。

2.2 臨床特征

2.2.1 癥狀與體征 10 例患者均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀， 患者熱型不規(guī)則（曾用退熱藥物）， 熱程3～6 d，最高體溫38.5～39.5 ℃。 患者中4 例伴頸部淋巴結(jié)腫大， 5 例皮疹， 5 例乏力， 3 例咳嗽伴畏寒，顏面潮紅2 例， 頭痛、 惡心、 肌肉酸痛各1 例；其中1 例患者有腹痛、 腹脹、 反復(fù)嘔吐癥狀。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 10 例患者全部行血常規(guī)、 尿常規(guī)、 糞便常規(guī)檢查： 其中7 例白細(xì)胞降低； 8 例血小板降低； 3 例尿蛋白陽(yáng)性； 1 例尿潛血陽(yáng)性； 糞便隱血陽(yáng)性4 例。 （2） 血生化檢查：10 例患者尿素氮及肌酐均正常； 5 例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 升高； 9 例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 升高； 8 例白蛋白（ALB） 降低； 淀粉酶（AMY）、 脂肪酶（LIP） 升高各3 例， 其中有1 例患者兩項(xiàng)指標(biāo)明顯升高， 達(dá)到胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2例血K＋含量降低。 （3） 凝血功能： 10 例患者均行凝血功能檢查， 其中2 例凝血酶原時(shí)間（PT） 延長(zhǎng)， 2 例活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT） 延長(zhǎng)。（4） 血清學(xué)檢查： 10 例患者血清中抗登革病毒IgM 抗體均陽(yáng)性。 見(jiàn)表1。

2.2.3 影像學(xué)及心電圖檢查 10 例DF 患者中有1 例CT 檢查提示胰腺體積增大， 密度欠均勻減低，增強(qiáng)后胰腺體部見(jiàn)斑片狀無(wú)明顯強(qiáng)化區(qū)， 余胰腺?gòu)?qiáng)化程度減低， 胰管未見(jiàn)擴(kuò)張， 胰腺邊緣毛糙，周?chē)鹃g隙模糊并見(jiàn)斑片狀滲出液， 雙側(cè)腎周筋膜增厚， 見(jiàn)圖1。 心電圖檢查， 正常心電圖6例， 有T 波改變1 例， 竇性心動(dòng)過(guò)緩1 例， 下壁異常Q 波1 例， Q－Tc 延長(zhǎng)、 ST－T 改變及前間壁、前壁ST 段壓低1 例。

圖1 DF 并發(fā)急性胰腺炎患者的CT

2.3 診治及轉(zhuǎn)歸 全部病例從發(fā)病至確診為DF的時(shí)間間隔范圍為3～9 d， 中位數(shù)為5.5 d。 10 例患者中8 例患者進(jìn)行住院治療（1 例并發(fā)急性胰腺炎）， 其余2 例僅表現(xiàn)為低中度發(fā)熱， 無(wú)其他不適癥狀， 輔助檢查也未見(jiàn)明顯異常， 予門(mén)診治療。治療方法以對(duì)癥支持治療為主， 高熱患者進(jìn)行物理降溫； 對(duì)脫水患者， 以口服補(bǔ)液為主， 靜脈補(bǔ)液為輔。 對(duì)于伴有胰腺炎患者則予以禁食、 抑酶抑酸及加強(qiáng)支持等處理。 10 例患者均已治愈， 其中在院內(nèi)治療患者的住院天數(shù)為4～10 d。

表1 10 例輸入性DF 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

3討論

DF 是由血清型為1～4 型登革病毒引起的自然疫源性疾病， 每年約有4 億人感染， 其中1 億人發(fā)病， 亞洲地區(qū)的病例占全球第一， 目前已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［8－9］。 DF 發(fā)病人數(shù)及病毒感染范圍也在不斷上升， DF 多數(shù)是通過(guò)節(jié)肢動(dòng)物伊蚊傳播疾病， 主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊［10－11］。在中國(guó)境內(nèi)， DF 多發(fā)于沿海及西南地區(qū)， 內(nèi)陸地區(qū)伊蚊數(shù)量相對(duì)較低， 故我國(guó)內(nèi)陸原發(fā)性病例相對(duì)少見(jiàn)［12］。 通過(guò)建立季節(jié)性模型發(fā)現(xiàn)， 氣候和環(huán)境條件的改變可影響我國(guó)伊蚊季節(jié)性分布， 建議進(jìn)一步擴(kuò)大傳播媒介對(duì)人口活動(dòng)影響的監(jiān)測(cè)， 有利于定期評(píng)估潛在的流行病風(fēng)險(xiǎn)［13－15］。

目前尚未見(jiàn)關(guān)于皖南地區(qū)本土DF 的病例報(bào)道， 但隨著國(guó)際貿(mào)易、 勞務(wù)輸出、 文化交流和旅游等活動(dòng)的日益增加， 皖南地區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)輸入性DF。 10 例患者中9 例來(lái)自于東南亞國(guó)家， 1 例輸入性病例來(lái)自于我國(guó)沿海地區(qū)廣州， 說(shuō)明皖南地區(qū)在一定程度上有從東南亞國(guó)家和廣東省攜帶輸入性DF 到此地的可能［16］。 皖南地區(qū)輸入性病例潛伏期較短， 患者到醫(yī)院就診時(shí)已出現(xiàn)相關(guān)癥狀，10 例病例中DF 的發(fā)病多為一般癥狀， 除1 例伴有胰腺炎的患者外， 其余癥狀輕微， 提示今后需重點(diǎn)關(guān)注上述地區(qū)的DF 疫情動(dòng)態(tài)。 患者主要輸入原因?yàn)槁糜魏屯獬鰟?wù)工而感染登革病毒， 提示對(duì)于赴DF 流行區(qū)域的這兩類(lèi)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教及防護(hù)， 是防控疫情輸入工作的重點(diǎn)。 本研究中，發(fā)病至診斷間隔時(shí)間中位數(shù)5.5 d， 確診時(shí)間較長(zhǎng)， 可能與患者就診的積極性較低或DF 在本地區(qū)屬于罕見(jiàn)疾病， 臨床醫(yī)生普遍缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。 流行病學(xué)模型曾證明， 若輸入性DF 疫情得不到及時(shí)有效處置， 可造成本地傳播甚至暴發(fā)流行［16］。 故需引起臨床工作者與公共衛(wèi)生管理者的高度重視。

從本組患者臨床資料看， 患者均起病急， 伴有發(fā)熱， 亦可伴有皮疹、 乏力、 顏面潮紅、 頭痛、惡心、 肌肉酸痛、 腹痛、 腹脹、 嘔吐等癥狀。 本組病例中有1 例出現(xiàn)急性胰腺炎， 提示DF 可并發(fā)急性胰腺炎， 確診急性胰腺炎的患者就診時(shí)已出現(xiàn)左上腹持續(xù)性的腹痛， 并且實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血淀粉酶（389 U／L）、 血脂肪酶（183 U／L） 均已超過(guò)正常值的3 倍以上， 經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)典型的胰腺炎改變。 經(jīng)治療后狀況明顯改善， 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為正常水平， 患者預(yù)后良好。 國(guó)外亦有少量的類(lèi)似報(bào)道［17－18］。 DF 患者并發(fā)胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚， 推測(cè)在免疫介導(dǎo)過(guò)程中登革病毒誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和多種細(xì)胞因子釋放， 導(dǎo)致血管通透性增高致使胰腺組織水腫； 亦有研究證明登革病毒具有泛嗜性， 可侵入多個(gè)臟器包括胰腺， 由登革病毒的直接侵襲作用而造成胰腺功能損傷［19］。

綜上所述， DF 患者除了常見(jiàn)的發(fā)熱、 皮疹等常見(jiàn)臨床表現(xiàn)外， 也可出現(xiàn)多器官系統(tǒng)損害， 應(yīng)警惕重癥及罕見(jiàn)病例； 在地域上看皖南地區(qū)并非DF 的流行地區(qū)， 但基于此數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)皖南地區(qū)具有輸入性DF 增加的傾向。 應(yīng)加強(qiáng)輸入性病例的早期識(shí)別和臨床診斷， 以及提高對(duì)相關(guān)并發(fā)癥如急性胰腺炎的發(fā)現(xiàn)和治療。 此外， 有必要對(duì)前往流行地區(qū)旅行或務(wù)工人員提供適當(dāng)?shù)慕逃?做好積極的預(yù)防工作。