柏飛

（郴州市第一人民醫(yī)院康復科二區(qū)， 湖南 郴州423000）

痙攣性癱瘓是腦卒中的常見并發(fā)癥， 也是導致卒中后偏癱的重要因素。 研究顯示， 80%～90%的卒中偏癱患者存在不同程度的肌痙攣［1］， 其中卒中后1 個月痙攣發(fā)生率約為4%～27%， 3 個月內(nèi)約為17%～46%［2］。 痙攣的存在導致患者肢體運動模式異常， 不利于患者正常運動功能的恢復。本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF） 以神經(jīng)生理學為理論基礎(chǔ)， 通過施加阻力、 輻射及增強、 視覺刺激、觸覺刺激、 牽引關(guān)節(jié)、 牽張肌肉等本體刺激， 來誘發(fā)正常的肌肉收縮時序、 增加肌力、 改善動作的穩(wěn)定性［3］。 目前， PNF 技術(shù)在國外已得到廣泛應(yīng)用， 能夠改善腦卒中患者的下肢運動功能和姿勢控制能力［4］。 但該技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用尚不廣泛，我們應(yīng)用PNF 技術(shù)對卒中后偏癱患者下肢肌痙攣及異常步態(tài)進行治療， 取得了明顯效果， 現(xiàn)總結(jié)如下， 為該技術(shù)的進一步推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年3 月至2018 年12 月郴州市第一人民醫(yī)院康復科收治的卒中后偏癱患者102 例為研究對象， 按就診順序， 分為對照組和觀察組， 各51 例。 年齡45 ～70 歲， 男71 例，女31 例； 發(fā)病時間3 ～6 個月。 2 組患者性別、 年齡、 身高、 體重、 發(fā)病時間、 簡易精神狀態(tài)量表（Mini－mental State Examination， MMSE） 等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 具有可比性， 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準： 根據(jù)1995 年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［5］， 并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中。

中醫(yī)診斷標準： 參照1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定《中風病診斷療效評定標準》 試行版［6］。 具備2 個主癥以上， 或1個主癥2 個次癥， 結(jié)合起病、 誘因、 先兆癥狀、年齡即可確診； 不具備上述條件， 結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準； 首次發(fā)病或既往有腦血管病史但無后遺癥， 本次發(fā)病后存在偏側(cè)下肢運動功能障礙； 能獨立站立超過30 s； 獨立或借助器具行走10 m 以上； Brunnstrom 偏癱運動功能分期在Ⅱ～Ⅳ期； Ashworth 肌張力≥2 級。意識清楚， MMSE 評分≥24 分； 治療前未服用抗痙攣藥物治療； 簽署知情同意書。

表1 2 組患者一般情況比較

1.4 排除標準 既往有運動功能障礙； 其它原因引起的腦卒中； 伴有嚴重原發(fā)性疾病、 精神疾病；失認癥、 失用癥、 失語癥、 視聽力障礙、 認知障礙； 依從性差。

1.5 方法

1.5.1 一般治療 2 組患者均給予對癥治療， 如針對卒中及高血壓、 糖尿病、 高血脂等給予控制血壓、 血糖、 血脂、 抗血小板等治療。 另外， 2 組均選擇醒腦開竅針刺法作為治療中風病的基本針刺方法。

1.5.2 對照組患者進行常規(guī)康復訓練 在對癥治療基礎(chǔ)上， 幫助患者進行被動肢體活動， 并逐漸增大活動幅度； 對痙攣肌進行被動牽張訓練； 指導患者利用平行杠等進行站立平衡訓練、 下肢負重訓練及行走訓練； 站立訓練時， 醫(yī)師可在旁牽拉患者受累關(guān)節(jié)， 以可活動幅度為限； 牽張前后施以局部手法按摩， 以降低肌張力， 緩解疲勞。

1.5.3 觀察組患者采用PNF 技術(shù)［3］進行治療 在對癥治療基礎(chǔ)上， 采用下肢對角線模式進行訓練，患者仰臥于床邊。 （1） 屈曲－外展－內(nèi)旋動作， 醫(yī)師一手握患足背， 另一手放于患肢膝蓋上部， 以髖關(guān)節(jié)為軸心， 囑患者腿盡量向上向外抬起， 并在足跖屈位置持續(xù)牽拉患肢， 使髖關(guān)節(jié)盡量外旋與內(nèi)收； 在足背屈位施加阻力， 使髖關(guān)節(jié)盡量外展和內(nèi)旋， 整個過程中膝關(guān)節(jié)可視情況伸直或彎曲。 （2） 伸直－內(nèi)收－外旋動作， 醫(yī)師一手握患足底， 另一手放于患肢腘窩， 患者抬腿， 在足跖屈位施加阻力， 抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋； 在足背屈位給予髖關(guān)節(jié)和膝蓋牽拉刺激， 使髖關(guān)節(jié)伸直和外旋。 （3） 屈曲－內(nèi)收－外旋動作， 醫(yī)師一手握患足背， 另一手放于患肢膝蓋上部， 患者抬腿， 在足跖屈位牽拉整個下肢， 使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋； 在足背屈位施加阻力， 抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋。 （4） 伸直－外展－內(nèi)旋動作， 醫(yī)師一手握患足底， 另一手放于患肢大腿外側(cè)， 患者抬腿， 在足背屈位牽拉整個下肢， 使髖關(guān)節(jié)外旋； 在足跖屈位施加阻力，抑制髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋。 治療過程中根據(jù)患者肌肉力量調(diào)節(jié)給予牽拉及阻力的強度， 靈活運用慢逆轉(zhuǎn)、 快逆轉(zhuǎn)等技術(shù)， 以改善關(guān)節(jié)受限并增強肌力。

2 組患者每日均進行相應(yīng)訓練2 次， 45 min／次， 每周治療6 d。 治療均持續(xù)1 個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 肌張力評價 采用改良Ashworth 分級量表（MAS） 對與行走及平衡功能密切相關(guān)的股四頭肌、 內(nèi)側(cè)腓腸肌、 外側(cè)腓腸肌、 股二頭肌和腘繩肌的肌張力進行評價。 該測試分為0、 1、 1＋、 2、3、 4 級， 對應(yīng)0、 1、 2、 3、 4、 5 分； 肌張力越高則分數(shù)越高。

1.6.2 膝過伸角度 使用量角器測量。

1.6.3 平衡及步行能力評價 采用Berg 平衡量表（Berg balance scale， BBS） 評價平衡能力； 起身行走測試（time up and go test， TUG） 評價活動能力。 Berg 量表共測試14 個方面的內(nèi)容， 每方面0～4 分， 合計56 分， 平衡功能越差則分數(shù)越低。其中， ≤20 分提示須使用輪椅， 高跌倒風險； 21～40 分提示可在輔助下行走， 中等跌倒風險； ≥41 分提示生活完全自理， 低跌倒風險。 TUG 測試要求患者自坐位起立， 并以正常步速行走3 m 后返回并坐下， 記錄所用時間。 其中， ≤12 s 提示低跌倒風險； ＞12 s 提示高跌倒風險。

1.6.4 步態(tài)分析 采用Vicon 步態(tài)分析系統(tǒng)分析步態(tài)。 首先在患者的左、 右髂前上棘， 髂后上棘，大腿、 小腿、 膝關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)、 腳趾、 足跟處粘貼直徑為1.4 cm 的熒光球。 讓患者站立于步道上， 采集靜止態(tài)數(shù)據(jù)； 后讓患者按日常行走模式在測試步道上直線勻速行走， 采集行走態(tài)數(shù)據(jù)。治療前后各測試3 次， 每次間隔5 min， 取3 次均值進行統(tǒng)計， 得出跨步長、 步速等步態(tài)參數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 計量資料以均數(shù)±標準差表示， 組內(nèi)前后比較采用配對t 檢驗， 2 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗； 計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗， 等級有序資料組間比較采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肌張力情況比較 治療前， 2 組患者股四頭肌、 內(nèi)側(cè)腓腸肌、 外側(cè)腓腸肌、 股二頭肌和腘繩肌MAS 分級評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 治療后， 觀察組股四頭肌、 外側(cè)腓腸肌、股二頭肌MAS 分級評分顯著低于同組治療前（P＜0.05）； 2 組患者MAS 分級評分（肌張力） 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 見表2。

表2 2 組患者治療前后MAS 分級評分比較（ ±s）

表2 2 組患者治療前后MAS 分級評分比較（ ±s）

注： 與同組治療前比較，1）P＜0.05

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2.2 膝過伸角度比較 2 組治療后膝過伸角度均顯著小于同組治療前（P＜0.05）； 觀察組治療后膝過伸角度顯著小于對照組（P＜0.05）， 見表3。

表3 2 組患者治療前后膝過伸角度比較（ ±s）

表3 2 組患者治療前后膝過伸角度比較（ ±s）

注： 與同組治療前比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

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2.3 平衡及步行能力比較 治療前， 觀察組患者BBS 評分、 TUG 計時與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 治療后， 觀察組BBS 評分顯著高于同組治療前和對照組， TUG 計時顯著少于同組治療前和對照組（P＜0.05）， 見表4。

表4 2 組患者BBS 和TUG 測試結(jié)果比較（±s）

表4 2 組患者BBS 和TUG 測試結(jié)果比較（±s）

注： 與同組治療前比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

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2.4 步態(tài)參數(shù)比較 治療前， 2 組患者步態(tài)參數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 治療后， 2組患者步頻顯著高于同組治療前； 觀察組跨步長、雙支撐相百分比顯著高于同組治療前（P＜0.05）；觀察組治療后步速、 跨步長顯著高于對照組（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組患者步態(tài)參數(shù)比較（ ±s）

表5 2 組患者步態(tài)參數(shù)比較（ ±s）

注： 與同組治療前比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

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3 討論

卒中后偏癱患者由于患肢肌群收縮異常、 肌力下降、 重心偏離支撐面而導致異常步態(tài)， 行走時身體擺動以拖拽患肢前移， 不僅行走時穩(wěn)定性差， 且極易跌倒， 造成二次損傷。

PNF 技術(shù)能刺激肌肉和肌腱內(nèi)部的本體感受器， 改善其功能并增加肌肉力量、 靈活性、 平衡性和協(xié)調(diào)性， 并能有效地提高運動單位的響應(yīng)，因此常被應(yīng)用于卒中患者運動功能的康復治療上。研究顯示， PNF 技術(shù)能有效提高步行所涉及肌群的力量。 Zhou 等［7］發(fā)現(xiàn)施加PNF 技術(shù)能有效改善卒中患者踝關(guān)節(jié)痙攣， 最大背屈角從32.9 度提高到42.0 度； 而阻力扭矩從45.6 牛米減小到29.8牛米； 踝關(guān)節(jié)處的肌肉力量也有上升。 Wang 等［8］發(fā)現(xiàn)， PNF 技術(shù)能有效降低卒中偏癱患者痙攣肌肉的肌張力和僵硬度。 PNF 技術(shù)還可提高急性卒中患者的步速， 且長期干預對步速的影響更為顯著［9］。 Sharma 等［10］納入45～60 歲卒中6 個月后的偏癱患者， 采用PNF 技術(shù)調(diào)節(jié)骨盆的核心肌肉力量， 每周5 次， 每次60 min， 共持續(xù)4 周， 發(fā)現(xiàn)PNF 技術(shù)可以改善患者軀干和骨盆的穩(wěn)定性、 步態(tài)及平衡能力。 Park 等［9］納入卒中6 個月內(nèi)的偏癱患者， 給予PNF 技術(shù)結(jié)合短跑模式和溜冰者模式治療， 即對下肢進行屈曲－外展－內(nèi)旋、 伸直－外展－內(nèi)旋交替操作， 每次30 min， 每周3 次， 持續(xù)4 周， 發(fā)現(xiàn)卒中患者的步頻、 步速、 雙支撐相百分比均較治療前提高。 此外， 痙攣的緩解及肌張力的下降有助于改善偏癱患者的步態(tài)和平衡能力。Seo 等［11］納入卒中6 個月后的偏癱患者并給予為期4 周的PNF 技術(shù)治療， 每周3 次， 每次30 min，發(fā)現(xiàn)PNF 技術(shù)顯著提高了患者的平衡能力（BBS評分）。 Kim 等［12］利用PNF 技術(shù)對卒中患者進行連續(xù)6 周的治療， 發(fā)現(xiàn)患者的6 min 步行試驗、 10米步行試驗和起身行走測試（TUG） 的成績明顯提高。 上述研究結(jié)果證實， PNF 技術(shù)是改善卒中患者步態(tài)異常并增強行走穩(wěn)定性的有效措施。

PNF 技術(shù)的起效機制目前尚不清晰， 可能與改善肢體運動功能與激活神經(jīng)可塑性機制有關(guān)。當向肌肉收縮方向的相反方向施加壓力， 或刺激皮膚和壓力感受器時就產(chǎn)生本體感覺的促進作用［3］。 應(yīng)用PNF 技術(shù)牽張、 擠壓、 施加阻力等方法可對相關(guān)被誘發(fā)肌群施加刺激， 加強該肌群的靜態(tài)和動態(tài)收縮， 因而能有效緩解肌痙攣［3］。 同時， 髖、 膝和踝關(guān)節(jié)在治療過程中發(fā)生被動運動，不僅提高關(guān)節(jié)活動度， 也促進形成新的中樞－肢體運動傳導通路， 有利于肢體神經(jīng)功能的修復。 此外， 動態(tài)平衡能力與步態(tài)關(guān)系密切。 改善偏癱患者的動態(tài)平衡能力， 可增強其對環(huán)境變化和復雜任務(wù)的適應(yīng)能力， 也有助于提高行走的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)， 治療后， 只有觀察組股四頭肌、外側(cè)腓腸肌、 股二頭肌MAS 分級評分顯著高于治療前（P＜0.05）， 提示PNF 技術(shù)可緩解部分痙攣肌群肌張力。 治療前， 2 組患者膝過伸角度比較，差異無統(tǒng)計學意義； 治療后， 觀察組膝過伸角度顯著小于對照組， 提示PNF 技術(shù)更有助于改善關(guān)節(jié)活動度。 治療后， 觀察組BBS 評分顯著高于同組治療前和對照組， TUG 計時顯著少于同組治療前和對照組（P＜0.05）； 觀察組患者的步頻、 跨步長、 雙支撐相百分比均較治療前提高， 并且步速、 跨步長顯著高于對照組， 提示PNF 技術(shù)更有助于改善患者的步行及平衡能力。

綜上所述， PNF 技術(shù)比常規(guī)康復技術(shù)能更好地改善卒中后偏癱患者下肢功能， 降低患肢的肌張力， 改善關(guān)節(jié)活動度， 提高平衡能力， 從而改善步行功能， 降低跌倒風險。