張良杰， 李偉， 陳家盛， 趙守松

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科， 安徽 蚌埠233000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID－19） 已成為國(guó)際廣泛關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1］。 蚌埠市首例COVID－19 患者于2020 年1 月24 日確診， 其后確診病例數(shù)呈上升趨勢(shì)， 2 月7 日新增確診達(dá)24 例，為單日確診最高峰， 2 月中下旬增長(zhǎng)數(shù)據(jù)逐漸回落。 現(xiàn)回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院應(yīng)急病房收治的52 例COVID－19 確診患者的流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查、 影像學(xué)檢查特點(diǎn)，以期為研究COVID－19 的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020 年1 月23 日至2 月15 日蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院應(yīng)急病房收治的經(jīng)核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診為COVID－19 患者的一般資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 52 例患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版） 》 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。 患者呼吸道樣本（咽拭子或痰） 均在蚌埠市CDC 進(jìn)行復(fù)核， 經(jīng)過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測(cè)其新型冠狀病毒核酸均呈陽(yáng)性。

1.3 方法 對(duì)52 例COVID－19 患者的流行病學(xué)特征、 臨床特征、 實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行分析。 按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版） 》 分型標(biāo)準(zhǔn)［2］， 其中輕型9 例， 普通型27 例， 重型9 例， 危重型7 例。 將患者分為輕型、 普通型、 重型＋危重型， 對(duì)3 組病例的主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行比較。 本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》 的要求。 因?yàn)槲以簽榘不帐∈〖?jí)2019 新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治單位， 有重型和危重型患者5 例為周邊醫(yī)院轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái)的， 因此重／危重型比例會(huì)相對(duì)增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用單因素方差分析和LSD－t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 52 例患者中， 男28 例， 女24例； 年齡11 ～83 歲， 平均（49.3±17.1） 歲； 52例患者中合并高血壓病12 例， 2 型糖尿病7 例，肺結(jié)核1 例， 慢性乙型肝炎1 例， 尿毒癥1 例， 冠狀粥樣硬化性心臟病2 例， 腦梗死1 例。

2.2 流行病學(xué)特征 發(fā)病前2 周有武漢及周邊地區(qū)旅居史5 例， 未至武漢及周邊地區(qū)但與武漢相關(guān)人員有接觸史11 例， 無(wú)上述情況但與確診COVID－19患者有接觸史23 例， 流行病學(xué)病史不詳13 例。 呈現(xiàn)聚集性發(fā)病有7 起， 其中一起聚集為蚌埠市某健身房感染引起， 有3 例入住我院納入在該研究中； 另有一起為酒店聚餐導(dǎo)致的聚集性發(fā)病， 有4 例； 余5 起12 例患者均為家庭聚集性發(fā)病。 在潛伏期方面， 按最后一次接觸時(shí)間或離開(kāi)武漢市時(shí)間計(jì)算， 有9 例患者無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估潛伏期， 余43 例患者的中位潛伏期為5 d （1 ～15 d）， 平均潛伏期（3.9±3.5） d。

2.3 臨床表現(xiàn) 以咳嗽和發(fā)熱最為常見(jiàn)。 52 例患者均出現(xiàn)不同程度的咳嗽不適， 其中干咳45 例，咳嗽伴有咳痰7 例， 以白色泡沫痰為主； 49 例患者出現(xiàn)發(fā)熱， 其中＞39 ℃17 例， 38.1 ～39.0 ℃27例， 37.3～38.0 ℃ 5 例； 乏力肌肉酸痛不適44例， 呼吸困難27 例， 咽喉疼痛5 例， 腹瀉7 例，頭暈、 頭痛癥狀2 例， 惡心嘔吐1 例， 咯血1 例，流涕1 例， 胸痛不適1 例。 在有呼吸困難的27 例患者中， 從發(fā)病到胸悶呼吸困難天數(shù)為1 ～14 d，平均（6.1±4.6） d。 排在前四位的癥狀依次為咳嗽、 發(fā)熱、 乏力肌肉酸痛、 呼吸困難。 具有前四項(xiàng)癥狀中一個(gè)以上癥狀有49 例， 同時(shí)具備發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難有27 例， 有3 例僅有前四項(xiàng)癥狀中一項(xiàng)。 52 例患者主要臨床特征見(jiàn)表1。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或者降低49 例， 升高3 例； 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低40例， 正常12 例。 生化常規(guī)： 谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 升高14 例， 乳酸脫氫酶（LDH） 升高15例， C 反應(yīng)蛋白（CRP） 升高28 例， 白介素－6（IL－6） 升高27 例。 52 例患者實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表2。

單因素方差分析結(jié)果顯示， 3 組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、 ALT、 LDH、 CRP、 IL－6 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 其中重型＋危重型組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于普通型組和輕型組， 普通組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于輕型組患者（P ＜0.05）； 重型＋危重型組ALT、 LDH、 CRP、 IL－6 水平高于普通型組和輕型組， 普通型組高于輕型組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表1 52 例COVID－19 患者臨床特征

表2 52 例COVID－19 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.5 肺部CT 檢查 52 例患者均進(jìn)行了肺部CT檢查， 因患者就診時(shí)間差異， 在病程的（3.54±3.59） d 完善的肺部CT 檢查， 其中48 例具有肺部影像學(xué)改變。 肺部CT 主要表現(xiàn)為多發(fā)大小不等斑片狀高密度影， 大部分呈磨玻璃樣改變， 主要分布于胸膜下， 以兩肺同時(shí)受累常見(jiàn)， 為42 例；余6 例為單側(cè)受累， 其中右側(cè)4 例， 左側(cè)2 例。

表3 輕型、 普通型、 重型＋危重型患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、 ALT、 LDH、 CRP、 IL－6 指標(biāo)對(duì)比

3 討論

新發(fā)傳染病常常是全球人類的健康威脅， COVID－19 的新型冠狀病毒是冠狀病毒屬家族的第七位成員［3］， 在前六種冠狀病毒中， 我們熟知的有SARS 冠狀病毒和MERS 冠狀病毒， 分別引起了2003 年的非典和2012 年的中東呼吸綜合征［4］。 目前COVID－19 在國(guó)內(nèi)外迅速傳播， 疑似、 確診以及死亡病例均在急劇增加， 世界衛(wèi)生組織也宣布全球進(jìn)入緊急狀態(tài)， 很快再次宣布此次COVID－19為全球大流行， 呼吁各國(guó)積極做好新型冠狀病毒防治工作［5－6］。 為了更好地了解該病， 做到更好地防治COVID－19， 對(duì)我院收治的52 例COVID－19 患者的流行病學(xué)及臨床特征進(jìn)行了總結(jié)。 其中5 例是由武漢歸來(lái)后出現(xiàn)癥狀確診的， 另有11 例是與武漢回來(lái)人員有明確接觸史的， 這一部分患者是我科前期收治的主要COVID－19 患者， 后期收治的以聚集性發(fā)病患者常見(jiàn)， 并且以家庭聚集性為主。總體來(lái)說(shuō)， 大多數(shù)能詢問(wèn)到比較詳細(xì)的流行病學(xué)病史； 52 例患者年齡11 ～83 歲， 這與其他研究報(bào)道［7］一致； 男28 例， 女24 例， 無(wú)明顯性別差異。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)合并基礎(chǔ)疾病中， 高血壓病最為多見(jiàn)，其次為糖尿病， 可能與我國(guó)高血壓、 糖尿病患者基數(shù)較大有關(guān)， 僅有1 例患者既往存在肺部疾病病史， 由此可推測(cè)存在慢性肺部基礎(chǔ)疾病可能并不增加罹患COVID－19 幾率， 這還需要有更大樣本量數(shù)據(jù)去進(jìn)一步驗(yàn)證。 該病對(duì)于人群普遍易感，不論男女、 老少均需要做好防護(hù)， 避免感染。

本研究COVID－19 患者最常見(jiàn)的臨床癥狀主要有咳嗽、 發(fā)熱、 乏力肌肉酸痛、 呼吸困難、 腹瀉、 納差、 頭暈頭痛等， 咳嗽主要為干咳為主，部分有少量白痰， 和其他文獻(xiàn)報(bào)道［8－10］基本一致。本組病例平均潛伏期為（3.9±3.5） d， 說(shuō)明該病感染后會(huì)很快出現(xiàn)臨床癥狀。 此外， 從發(fā)病到出現(xiàn)呼吸困難平均為（6.1±4.6） d， 說(shuō)明該病常常在1 周左右病情較重， 需要值得警惕。 早發(fā)現(xiàn)早治療， 尤其在病程1 周左右需要密切關(guān)注患者病情， 避免延誤治療［2，11］。 另有文獻(xiàn)報(bào)道， COVID－19 患者早期進(jìn)行治療， 療效好， 病死率較延誤治療明顯下降， 提示積極的早期治療對(duì)改善預(yù)后具有顯著意義［12］。

在影像學(xué)檢查方面， 肺部CT 主要表現(xiàn)為兩肺同時(shí)受累， 單側(cè)受累少見(jiàn)， 以磨玻璃樣改變?yōu)橹?，病灶主要分布在胸膜下?以小葉為主， 可以融合為大片狀病灶， 部分病情進(jìn)展， 表現(xiàn)肺部病灶擴(kuò)大， 密度增高， 兩肺呈白肺樣改變， 多數(shù)預(yù)后不佳［13－14］。 有文獻(xiàn)報(bào)道隨著病情好轉(zhuǎn)， 病灶出現(xiàn)縮小， 并出現(xiàn)纖維條索影［15］。 COVID－19 的影像學(xué)檢查在臨床上是至關(guān)重要的， 具有輔助診斷、 病情判斷及預(yù)后判斷多重作用， 目前， 湖北等很多地區(qū)具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的患者就可進(jìn)行隔離治療， 并完善新型冠狀病毒核酸檢測(cè)明確診斷。

本研究的52 例COVID－19 患者， 血常規(guī)檢測(cè)一般表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停?淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高患者需要注意是否合并或者繼發(fā)細(xì)菌感染， 尤其需要結(jié)合CRP、 降鈣素原等綜合判斷。 必要時(shí)如實(shí)驗(yàn)室條件許可， 可完善血培養(yǎng)等相關(guān)檢查。 生化常規(guī)可見(jiàn)部分病例ALT 升高， 重型／危重型患者轉(zhuǎn)氨酶要明顯高于普通型患者， 并且重型危重型發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高比例高于輕型普通型患者， 這與文獻(xiàn)［10］報(bào)道的數(shù)據(jù)具有一定相似性。 關(guān)于COVID－19 肝損傷相關(guān)機(jī)制，有文獻(xiàn)認(rèn)為COVID－19 患者體內(nèi)炎癥因子激活，炎性反應(yīng)引起肝損害； 此外肝臟表達(dá)ACE2 受體，新型冠狀病毒與ACE2 受體結(jié)合引起肝組織損傷［16－17］。 IL－6 是體內(nèi)重要的炎癥反應(yīng)因子， 是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)損傷和感染最初反應(yīng)所表達(dá)的重要細(xì)胞因子。 有學(xué)者報(bào)道COVID－19 存在IL－6 升高， 與病情具有相關(guān)性， 應(yīng)用IL－6 拮抗劑托珠單抗可以改善患者預(yù)后［18－19］。 此次研究不同分型患者IL－6 水平存在差異性， 隨著病情加重， IL－6 值越高， 說(shuō)明該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)提示COVID－19 病情指導(dǎo)具有一定意義。

綜上所述， 新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)， COVID－19 患者臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、 發(fā)熱、 乏力肌肉酸痛、 胸悶等不適， 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、 CRP、 IL－6、LDH、 ALT 與病情程度有一定相關(guān)性， 對(duì)評(píng)估患者病情具有指導(dǎo)意義。 本研究中病例大多可詢問(wèn)到明確流行病學(xué)病史， 有武漢人員或確診患者接觸史占多數(shù)， 并存在聚集性發(fā)病現(xiàn)象， 流行病學(xué)病史對(duì)疾病診斷具有重要意義。 提示疫情期間減少聚集， 當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、 咳嗽等臨床不適， 需要及時(shí)至醫(yī)院診治。