楊眉 楊智 胡章學(xué)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科(楊眉),腎臟內(nèi)科(楊智，胡章學(xué))

感染后腎小球腎炎(postinfectious glomerulonephritis，PIGN)是腎外感染后出現(xiàn)的與感染相關(guān)的免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎。鏈球菌相關(guān)的PIGN全球發(fā)病率約每年47.2萬(wàn)人，其中86%為兒童，超過(guò)96%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[1]。隨著生活條件和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，以及感染的早期診治，PIGN在全球呈下降的趨勢(shì),患病人群也發(fā)生了變化，成人和老年人更容易出現(xiàn)，常伴共病因素，如糖尿病等[2]。IgA型感染后腎小球腎炎(IgA-dominant acute postinfectious glomerulonephritis，IgA-PIGN)是PIGN的一種特殊類型，日漸受到重視。國(guó)內(nèi)甚少報(bào)道。我院診斷1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病 例 資 料

患者,男性，15歲，因“咽痛7 d，解茶色尿4 d，面部水腫1 d”于2018年12月入院。

患者于7 d前受涼后出現(xiàn)咽部疼痛，伴咳嗽咳痰，痰中帶血絲，無(wú)發(fā)熱?；颊呶粗匾?。4 d前患者開始解茶色尿，為全程茶色尿，不伴血塊，無(wú)尿急、尿痛、尿頻和腹痛等。1 d前患者出現(xiàn)顏面部和雙下肢水腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查“尿蛋白++”入院。病程中無(wú)關(guān)節(jié)痛，脫發(fā)，心悸，胸悶，呼吸困難、惡心、嘔吐等。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓120/80 mmHg(1 mnHg=0.133 kPa)，急性面容，神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)出血和黃染，未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭面部無(wú)畸形，咽部充血，扁桃體充血水腫，散在膿點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界不大，心率76次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院輔助檢查：血常規(guī)：血白細(xì)胞9.61×109/L，血紅細(xì)胞4.6×1012/L，血紅蛋白140 g/L，血小板 217×109/L。生化檢查：總膽紅素 4.6 μmol/L，直接膽紅素 1.2 μmol/L，白蛋白33 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 8 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 8 IU/L，乳酸脫氫酶 183 IU/L，肌酸激酶 142 U/L，尿素 9.69 mmol/L，肌酐 116 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率 46.8 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尿酸 504 μmol/L，空腹血糖 6.86 mmol/L。ANA陰性，補(bǔ)體C3 0.22 g/L，補(bǔ)體C4 0.19 g/L，類風(fēng)濕因子 11.3 IU/mL，C反應(yīng)蛋白 5.06 mg/L，IgG 12.1 g/L，IgM 1.82 g/L，IgA 1.91 g/L?？够啄た贵w陰性，抗中性粒細(xì)胞抗體陰性。抗鏈球菌溶血素O(ASO)1 050 IU/mL。尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿紅細(xì)胞259個(gè)/HP。24 h尿蛋白定量 4.02 g/d。心臟超聲未見(jiàn)異常，未見(jiàn)贅生物。胸片正常。腹部超聲示腹盆腔積液，未見(jiàn)肝硬化表現(xiàn)。腎活檢：光鏡可見(jiàn)18個(gè)腎小球，未見(jiàn)腎小球球性和節(jié)段硬化，可見(jiàn)5個(gè)細(xì)胞型新月體(圖1C)，系膜細(xì)胞和基質(zhì)中度增生(圖1B)，伴節(jié)段內(nèi)皮細(xì)胞增生(圖1A)，基底膜無(wú)明顯增厚，未見(jiàn)系膜插入和雙軌形成，系膜區(qū)嗜復(fù)紅物沉積。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，見(jiàn)紅細(xì)胞管型，少數(shù)小管管腔擴(kuò)張，刷狀緣消失，間質(zhì)水腫，灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1D)。小動(dòng)脈無(wú)明顯病變。IgA(++)和C3(+++)彌漫球性沿毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)呈團(tuán)塊樣沉積(圖1E，圖1F)，IgG、IgM、C1q陰性，電子顯微鏡示腎小球基底膜無(wú)明顯增厚，足突大部分融合，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，上皮下駝峰樣電子致密物沉積，系膜區(qū)可見(jiàn)少量電子致密物沉積(圖1G，圖1H)。綜上所述診斷為“急性腎炎綜合征，IgA型感染相關(guān)腎小球腎炎”。予以青霉素480 U 每12 h靜脈注射治療14 d，患者咳嗽咳痰消失，咽痛緩解，水腫消失，尿色正常。3周后血白蛋白46 g/L，血肌酐 96 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.9 g/d，補(bǔ)體C3 0.76 g/L。8周后血白蛋白 45.5 g/L，血肌酐69 μmol/L，24 h尿白蛋白定量0.3 g/d，尿紅細(xì)胞 12個(gè)/HP，補(bǔ)體C3 0.86 g/L。

討 論

IgA-PIGN是感染后腎炎的1種特殊類型，2003年Nasr等[3]首次報(bào)道5例糖尿病患者在葡萄球菌感染后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，腎活檢提示毛細(xì)血管內(nèi)增生和滲出，免疫熒光檢測(cè)顯示沉積物以IgA為主，沉積在系膜區(qū)，可見(jiàn)上皮側(cè)“駝峰”。此后陸續(xù)有該病報(bào)道[4-8]。IgA-PIGN患者占急性感染后腎炎的25%。IgA-PIGN常繼發(fā)于凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌感染(常常是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染)。但新近文獻(xiàn)顯示IgA-PIGN可繼發(fā)于多種病原體感染，如甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性細(xì)菌(克雷伯桿菌，大腸桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌)、立克次體等[4,9]。感染部位包括皮膚、骨髓、呼吸道、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟軟組織、消化道、泌尿道、心內(nèi)膜、血液等。該病常在感染過(guò)程中出現(xiàn)。糖尿病、老年、心臟病、腫瘤患者容易出現(xiàn)[4]。推測(cè)金黃色葡萄球菌釋放的內(nèi)毒素作為超級(jí)抗原，刺激T細(xì)胞激活多克隆B細(xì)胞，產(chǎn)生大量IgA[10]。金黃色葡萄球菌細(xì)胞膜抗原(BAB41819.1)可明顯刺激T細(xì)胞反應(yīng)，在細(xì)胞因子的作用下激活B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgA和IgG[11]。

IgA-PIGN臨床表現(xiàn)為在感染過(guò)程中出現(xiàn)急性腎功能衰竭、蛋白尿，血尿和高血壓，20%～80%可出現(xiàn)腎病綜合征范圍的蛋白尿。22%可出現(xiàn)下肢紫癜。70%出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。22%可出現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性，特別是心內(nèi)膜炎患者。腎活檢病理類型可表現(xiàn)為輕度系膜增生，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、固有細(xì)胞增殖伴新月體形成，呈現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生/彌漫增生的表現(xiàn)。常見(jiàn)紅細(xì)胞管型，可伴灶性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光檢查可見(jiàn)孤立性或IgA為主的免疫球蛋白沉積，主要沉積在系膜區(qū)，補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度常常強(qiáng)于IgA。κ和λ鏈染色強(qiáng)度接近。68%患者可檢出金黃色葡萄球菌膜抗原。電鏡可見(jiàn)系膜區(qū)和系膜旁區(qū)電子致密物沉積(87.3%)，上皮側(cè)“駝峰”形成(63.5%)，常呈“杯口”改變，少數(shù)患者可出現(xiàn)內(nèi)皮下沉積(30.1%)。

治療主要以抗感染和支持治療為主。有報(bào)道使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，但缺乏大樣本研究。感染控制后患者可恢復(fù)，40%部分緩解，約40%逐漸進(jìn)展到腎功能衰竭。患者的預(yù)后取決于潛在的疾病和發(fā)病年齡。

IgA-PIGN需要與IgA腎炎，紫癜性腎炎和經(jīng)典的急性腎炎鑒別。典型的IgA腎炎腎小球常無(wú)明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床多為慢性病程，發(fā)病年齡較輕，補(bǔ)體正常，免疫熒光IgA強(qiáng)度強(qiáng)于補(bǔ)體C3，上皮下免疫復(fù)合物沉積少見(jiàn)。紫癜性腎炎通常不伴葡萄球菌感染，血補(bǔ)體正常，可見(jiàn)典型的皮疹，發(fā)病與糖尿病無(wú)關(guān)。經(jīng)典的感染后腎炎患者多為青少年，腎臟病理光鏡改變和IgA-PIGN相似，但是熒光主要以IgG和補(bǔ)體C3沉積為主，可資鑒別。

本例患者為少年男性，并非IgA-PIGN發(fā)病的典型人群。但是該患者臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，補(bǔ)體明顯下降，感染控制后恢復(fù)，沒(méi)有皮膚紫癜的表現(xiàn)，腎活檢可見(jiàn)IgA和補(bǔ)體C3沉積，補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度強(qiáng)于IgA，IgG染色陰性，電鏡可見(jiàn)上皮側(cè)電子致密物，上述特征均支持IgA型感染后腎小球腎炎。本例患者發(fā)病年紀(jì)較輕，沒(méi)有糖尿病史，臨床表現(xiàn)較輕，繼發(fā)于扁桃腺炎，沒(méi)有明確的葡萄球菌感染病史，ASO陽(yáng)性提示鏈球菌感染，與典型的IgA-PIGN不同，提示IgA-PIGN也可發(fā)生在較年輕的患者，也可不伴葡萄球菌感染。臨床需要注意不典型的急性感染后腎炎。

IgA-PIGN是臨床少見(jiàn)的亞型，未行腎活檢時(shí)容易誤診為經(jīng)典的感染后腎炎或補(bǔ)體C3腎病，腎活檢后又因?yàn)榇罅縄gA沉積容易誤診為IgA腎病和紫癜性腎炎，需引起臨床重視。