王海東，李寧俠，李建華，唐小璐，李 江，董恒利△

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710038;2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710038;3.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院輸血科，陜西咸陽(yáng) 712099

乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的肝炎是臨床常見(jiàn)的肝病之一，雖然我國(guó)積極推廣乙型肝炎疫苗，但乙型肝炎在我國(guó)的發(fā)病率仍較高[1]。慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的，在其轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，會(huì)歷經(jīng)肝纖維化，并會(huì)進(jìn)一步引發(fā)肝衰竭、肝硬化及肝癌等重大病癥，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重危害[2]。研究表明，肝纖維化具有可逆性，及時(shí)逆轉(zhuǎn)肝纖維化可有效控制病情[3]。因此，尋找有效方法對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)CHB的治療及病情控制具有重要意義。目前臨床診斷肝纖維化的首要方法是肝組織病理學(xué)檢測(cè)，該方法需進(jìn)行肝臟穿刺，易造成肝部侵襲性損傷，且存在主觀局限，造成肝纖維化的錯(cuò)位分級(jí)[4]。瞬時(shí)彈性成像、APRI評(píng)分及FIB-4指數(shù)等診斷方法雖無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確度不高，且無(wú)法應(yīng)用于療效判斷及隨訪。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，血清學(xué)檢測(cè)因具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、易操作等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷及病情監(jiān)測(cè)中[5]。尋求準(zhǔn)確有效的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估對(duì)CHB的治療及病情監(jiān)測(cè)極其重要。白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-35均是炎癥介質(zhì)，在炎性反應(yīng)的調(diào)控中具有重要作用，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4是補(bǔ)體中最為重要的酶活性球蛋白，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用[6]。但鮮有報(bào)道聯(lián)合檢測(cè)CHB患者血清IL-17、IL-35及補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平并研究其與肝纖維化程度的關(guān)系。本研究通過(guò)比較CHB患者與體檢健康者外周血IL-17、IL-35及補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4的表達(dá)來(lái)分析以上指標(biāo)與肝纖維化程度之間的關(guān)系，旨在為CHB的防治及病情評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2019年1月至2020年2月收治的110例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的CHB患者作為觀察組，其中男63例，女47例；年齡20～68歲，平均(37.19±8.19)歲；高血壓32例，糖尿病19例；飲酒67例。另選擇西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院同期的100例體檢健康者作為對(duì)照組，男55例，女45例；年齡21～71歲，平均(38.02±7.93)歲；高血壓28例，糖尿病16例；飲酒52例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)血清乙型肝炎表面抗原呈陽(yáng)性，且持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月；(3)影像學(xué)檢查提示肝組織炎癥性病變；(4)有完整的肝纖維化分級(jí)與肝炎活動(dòng)度評(píng)估的臨床資料；(5)對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型嗜肝病毒感染；(2)合并原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌；(3)脂肪肝及酒精性、藥物性或自身免疫性肝炎；(4)血吸蟲(chóng)、肝血管瘤等其他病因?qū)е碌母闻K慢性病變。

1.2方法 所有受試者均在入組后采集空腹肘靜脈血5 mL，離心收集血清，后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血中IL-17、IL-35水平，并采用免疫比濁法檢測(cè)受試者血清中補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平。觀察組均采用肝穿刺活檢，患者采取左側(cè)臥位或平臥位，在B超引導(dǎo)下選擇進(jìn)針途徑和穿刺點(diǎn)，后取出2～3條肝組織，置入10%甲醛溶液中固定送檢，采用Metavir評(píng)分對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行判斷，F(xiàn)0：無(wú)纖維化；F1：局限性匯管區(qū)纖維增生，可見(jiàn)明顯的小葉和竇周內(nèi)纖維化；F2：纖維化擴(kuò)大至匯管區(qū)，伴隨出現(xiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)保留，纖維間隔形成；F3：無(wú)肝硬化但纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂；F4：早期纖維化。

2 結(jié) 果

2.1受試者血中IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平檢測(cè)結(jié)果 觀察組血中IL-17、IL-35水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組血中補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 受試者血中IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平檢測(cè)結(jié)果

2.2不同肝纖維化程度患者血中IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平檢測(cè)結(jié)果 不同纖維化程度患者血中IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中F0期患者血中IL-17、IL-35水平低于F1～F2期和F3～F4期患者(P<0.05)，F(xiàn)1～F2期患者血中IL-17、IL-35水平低于F3～F4期患者(P<0.05)；F0期患者血中補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平高于F1～F2期和F3～F4期患者(P<0.05)，F(xiàn)1～F2期患者血中補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平高于F3～F4期患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同肝纖維化程度患者血中IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平檢測(cè)結(jié)果

2.3IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平與肝纖維化的關(guān)系 血中高IL-17及IL-35水平是CHB患者肝纖維化的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)，血中高補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平是CHB患者纖維化的獨(dú)立性保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平與同肝纖維化程度關(guān)系

3 討 論

肝纖維化是CHB演變?yōu)楦斡不案伟┑谋亟?jīng)過(guò)程，早期肝纖維化具有可逆性，及時(shí)的治療對(duì)病情的控制具有重要意義。因此，肝纖維化的準(zhǔn)確診斷對(duì)CHB的治療具有重要指導(dǎo)意義[8]。目前臨床評(píng)估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟病理檢查，然而此方法有創(chuàng)，存在取材及讀片誤差，且不可重復(fù)。瞬時(shí)彈性成像作為一種無(wú)創(chuàng)方法也受多種因素的影響而具有局限性。近年來(lái)，血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)了許多疾病的血清標(biāo)志物?；诖?，學(xué)者們開(kāi)始尋找肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)，以期為無(wú)創(chuàng)有效診斷提供參考[9]。

IL-17與IL-35均是炎癥介質(zhì)，在組織的浸潤(rùn)損傷中發(fā)揮重要作用。IL-35是由調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分泌的炎癥因子，有研究表明其與免疫性疾病具有一定聯(lián)系，且CHB患者血清IL-35水平明顯高于健康者[10]。乙型肝炎病毒感染造成的機(jī)體免疫功能紊亂是CHB肝損傷的主要原因，因此免疫功能在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義[11]。補(bǔ)體是機(jī)體具有酶活性的球蛋白，在內(nèi)環(huán)境維護(hù)、免疫調(diào)控、免疫性疾病損傷介導(dǎo)及抗病原菌中發(fā)揮重要作用[12]。在30多種補(bǔ)體蛋白中，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4與補(bǔ)體總體水平呈現(xiàn)一致趨勢(shì)，可以提示整體補(bǔ)體系統(tǒng)的功能狀態(tài)，進(jìn)而能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體免疫狀態(tài)[13]。至少90%的人體免疫因子來(lái)源于肝臟，血液中多數(shù)蛋白質(zhì)的合成主要在肝細(xì)胞中進(jìn)行，當(dāng)CHB患者出現(xiàn)肝損傷后，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4的合成受到影響，從而導(dǎo)致血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平降低[14]。此外，乙型肝炎病毒的持續(xù)感染引發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4消耗增加，血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平進(jìn)一步下降。有研究表明，血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4的水平與CHB病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平越低，病情越嚴(yán)重[15]。

本研究結(jié)果顯示，相較于健康對(duì)照者，CHB患者血中IL-17、IL-35水平明顯升高，且補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平明顯降低。對(duì)不同肝纖維程度患者血中各指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者肝纖維化程度加重，其血中IL-17、IL-35水平也隨之明顯升高，補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平隨之降低。此外，本研究采用Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平均是肝纖維化的獨(dú)立性影響因素，其中高IL-17及IL-35水平為危險(xiǎn)因素，高補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平為保護(hù)因素。分析認(rèn)為，IL-17及IL-35是機(jī)體內(nèi)重要的炎癥介質(zhì)，隨著CHB患者病情加重，其血中IL-17及IL-35水平也明顯升高，可抑制效應(yīng)性T細(xì)胞并導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖，進(jìn)而加重免疫損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，患者則會(huì)出現(xiàn)肝纖維化程度加重。補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4是有效評(píng)估機(jī)體體液免疫的指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)，患者血清中補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平降低，提示體液免疫失衡，隨著患者病情加重，血清中補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平進(jìn)一步降低，提示肝纖維化程度加重。

綜上所述，CHB患者外周血中IL-17、IL-35水平明顯升高，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4明顯降低，患者血中IL-17、IL-35、補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4是CHB患者肝纖維化的獨(dú)立性影響因素。但本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有待后續(xù)深入研究分析。