陳芳 鄒榮 陳丹 張璜 何達(dá) 程力 熊飛

430022 武漢，武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)科

血液透析是迄今為止最主要的腎臟替代治療方法，而血管通路則是血液透析患者的生命線。《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》明確建議我國未來血管通路的目標(biāo)是：自體動靜脈內(nèi)瘺>80%，帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunneled cuffed catheter，TCC)<10%[1]。但隨著社會老齡化的進(jìn)展、疾病譜的變化以及透析時間的延長，TCC成為部分血液透析患者的首選[2]。美國使用深靜脈TCC透析的患者比例約14%～17.5%[3]，而本中心使用TCC比例高達(dá)19%，TCC的留置可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括導(dǎo)管功能不良、感染及中心靜脈狹窄等[4]，其中導(dǎo)管功能不良是其常見并發(fā)癥，《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》認(rèn)為導(dǎo)管血流量小于200 mL/min，無法達(dá)到充分透析即可診斷為導(dǎo)管功能不良，血栓形成、纖維蛋白鞘是導(dǎo)管功能不良的最常見原因。該并發(fā)癥可導(dǎo)致透析中斷、失敗、透析不充分甚至中心靜脈狹窄[5-6]，嚴(yán)重影響血液透析患者的透析質(zhì)量甚至生命安全。為了盡量降低導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，改善血液透析患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，本研究擬尋找血液透析患者TCC導(dǎo)管功能不良的可能影響因素，以便于更好地指導(dǎo)臨床工作，給血液透析患者帶來福音。

資料與方法

一、病例資料

選取2016年1月至2018年6月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行TCC導(dǎo)管置入術(shù)患者70例，均為第一次留置TCC，均采用Palindrome帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，置管位置均在右頸內(nèi)靜脈，每周透析3次，導(dǎo)管留置時間均超過12個月。

二、方法

1.置管方法 采用美國Quinton公司生產(chǎn)的Palindrome帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，術(shù)前胸片預(yù)判導(dǎo)管尖端位置，目標(biāo)為右心房中上段，超聲定位右頸內(nèi)靜脈，所有導(dǎo)管均通過Seldinger技術(shù)用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法置入，置管后以20 mL注射器反復(fù)抽吸動靜脈端，調(diào)整至回血通暢為止。導(dǎo)管腔以25 mg/mL肝素鹽水封管。術(shù)后常規(guī)拍胸片了解導(dǎo)管尖端位置。

2.血液透析導(dǎo)管護(hù)理方法 透析上機(jī)前抽出導(dǎo)管動靜脈腔內(nèi)留置的肝素和部分殘余血液或少許血凝塊，透析結(jié)束后導(dǎo)管腔以25 mg/mL肝素鹽水封管。普通患者每月予以尿激酶50 000U/側(cè)由動、靜脈端緩慢泵入預(yù)防性溶栓；對于有出血風(fēng)險者僅每2周尿激酶20 000～50 000U/側(cè)進(jìn)行動、靜脈端封管，甚至不使用尿激酶。

3.導(dǎo)管尖端位置的判斷 胸部正位片上將縱隔右緣與右心緣凸面形成的凹面夾角處作為參照點，根據(jù)導(dǎo)管尖端在胸片上的位置大致分為3個解剖學(xué)區(qū)域[7]：(1)參照點以上區(qū)域，代表上腔靜脈；(2)參照點以下1個椎體內(nèi)的區(qū)域，代表腔房交界處；(3)參照點以下1個椎體以外的區(qū)域，代表右心房(圖1)。

4.分組方法 根據(jù)置管后3個月及12個月內(nèi)是否發(fā)生導(dǎo)管功能不良(透析血流量低于200 mL/min，需要調(diào)整患者體位或反接透析管路、甚至溶栓治療等干預(yù)措施)分為通暢組和非通暢組。記錄患者的年齡、性別、原發(fā)病、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、導(dǎo)管尖端位置等一般資料，并記錄患者的血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)等實驗室指標(biāo)。分別計算3個月及12個月內(nèi)的初級通暢率(從置管到第一次干預(yù))。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、置管后3個月及12個月不同導(dǎo)管尖端位置初級通暢率比較

本研究納入的70例行TCC導(dǎo)管置入術(shù)的患者中，導(dǎo)管尖端位于右心房34例(48.6%)，腔房交界處29例(41.4%)，上腔靜脈7例(10%)。3個月及12個月的導(dǎo)管初級通暢率分別為77.1%和62.9%。置管后3個月時，導(dǎo)管尖端位于右心房的初級通暢率(91.2%)明顯高于上腔靜脈(42.8%)及腔房交界處(68.9%)(P<0.05)，置管后12個月時，導(dǎo)管尖端位于右心房的初級通暢率有所下降(79.4%)，仍明顯高于上腔靜脈(42.8%)及腔房交界處(48.3%)(P<0.05)。(表1、2)

表1 置管后3個月位于不同導(dǎo)管尖端位置的初級通暢率比較

表2 置管后12個月位于不同導(dǎo)管尖端位置的初級通暢率比較

二、置管后3個月及12個月通暢組和非通暢組各臨床指標(biāo)比較

置管后3個月及12個月通暢組及非通暢組之間，年齡、性別、BMI、Hb、PLT、ALB、TG、Fib及原發(fā)病分布等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而TC及導(dǎo)管尖端位置存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。(表3)

表3 置管后3個月與12個月通暢組和非通暢組各臨床指標(biāo)比較

三、置管后3個月及12個月導(dǎo)管通暢性與各變量的Logistic回歸分析

置管后3個月導(dǎo)管尖端位置(OR=0.279，95%CI0.098～0.794，P<0.05)及TC(OR=2.015，95%CI1.092～3.718，P<0.05)對導(dǎo)管功能不良有獨立預(yù)測意義，置管后12個月導(dǎo)管尖端位置(OR=0.378，95%CI0.156～0.919，P<0.05)及TC(OR=1.675，95%CI0.986～2.843，P<0.05)亦對導(dǎo)管功能不良有獨立預(yù)測意義，與導(dǎo)管通暢性明顯相關(guān)。(表4、5)

表4 置管后3個月導(dǎo)管通暢性與各變量的Logistic回歸分析

表5 置管后12個月導(dǎo)管通暢性與各變量的Logistic回歸分析

討 論

TCC是目前維持性血液透析患者血管通路的重要組成部分，而通暢的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提。導(dǎo)管功能不良是TCC導(dǎo)管的常見并發(fā)癥之一，可分為早期導(dǎo)管功能不良和晚期導(dǎo)管功能不良，前者通常在插管1周內(nèi)出現(xiàn)，一般與機(jī)械因素相關(guān)，如患者體位不良、導(dǎo)管扭曲、不合適的導(dǎo)管尖端位置等[8-9]，也可見于高凝患者的早期血栓形成，而晚期導(dǎo)管功能不良可發(fā)生于插管后數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，多與血栓形成、纖維蛋白鞘包裹相關(guān)，其后甚至導(dǎo)致中心靜脈狹窄，最終影響今后血管通路的建立[2]。有觀察發(fā)現(xiàn)約1/3的TCC拔除是由于干預(yù)失敗的導(dǎo)管功能不良[10]。鑒于TCC功能不良對維持性血液透析患者的多重嚴(yán)重影響，分析該并發(fā)癥發(fā)生的可能影響因素并指導(dǎo)臨床成為了本研究的重點。

我們分別統(tǒng)計了本中心置管后3個月及12個月的導(dǎo)管初級通暢率，并對相關(guān)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、性別、原發(fā)病、BMI、PLT、Alb、Hb、TG、Fib等因素均與導(dǎo)管功能不良無明顯相關(guān)性，僅TC和導(dǎo)管尖端位置與導(dǎo)管通暢性明顯相關(guān)。

TC在目前的研究中主要集中在與心腦血管疾病的關(guān)聯(lián)性方面，認(rèn)為隨著TC水平的增高，該類疾病的發(fā)病率會隨之上升[11-12]，考慮主要與TC促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生相關(guān)，而動脈粥樣斑塊的存在可能會激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)[13]，從而增加血液黏滯度。在TCC置入患者中，血管損傷、炎癥反應(yīng)的存在是非常常見的，加之TC水平的增高可能進(jìn)一步增加血液黏滯度，導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率也會隨之升高。

良好的置管位置可大大降低導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，2006年KDOQI指南推薦導(dǎo)管尖端位于右心房或腔房交界處，而《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》推薦頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，二者的推薦意見存在差異。Premuzic等[14]對152例患者(156根導(dǎo)管)進(jìn)行了24個月的觀察發(fā)現(xiàn)，與上腔靜脈的導(dǎo)管開放率(53%)相比，導(dǎo)管尖端在腔房交界處(91%)與右心房(90%)有更好的導(dǎo)管開放率，而后兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Engstrom等[7]比較了左側(cè)與右側(cè)頸內(nèi)靜脈TCC置管時導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端在上腔靜脈或腔房交界處時，左側(cè)置管導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率明顯增加，而導(dǎo)管尖端在右心房時，左側(cè)及右側(cè)置管導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率無明顯變化。我們的研究發(fā)現(xiàn)無論觀察點在置管后3個月還是12個月，導(dǎo)管尖端位于右心房時(3個月初級通暢率91.2%，12個月初級通暢率79.4%)，其初級通暢率均明顯高于上腔靜脈(3個月初級通暢率42.8%，12個月初級通暢率42.8%)及腔房交界處(3個月初級通暢率68.9%，12個月初級通暢率48.3%)，與中國專家共識推薦相符合；其中，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時，3個月內(nèi)即有57.2%的導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，而位于腔房交界處時，導(dǎo)管功能不良比例由3個月的31.1%增長至12個月的51.7%，考慮可能與導(dǎo)管尖端活動空間較小、導(dǎo)管貼壁、血管內(nèi)膜損傷，繼而刺激凝血及炎癥瀑布效應(yīng)等相關(guān)。

雖然中國血管通路專家共識推薦頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，但本中心的觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房的僅有48.6%，腔房交界處占41.4%，上腔靜脈處占10%，考慮原因可能有：(1)解剖部位不同造成術(shù)前體表定位與術(shù)中實際導(dǎo)管深度的差異，由于胸廓及前胸壁肌肉、皮下組織等的存在，患者前胸壁與上腔靜脈并非平行，而是有一定的夾角(圖2)；胸廓前后徑與橫徑比例越大，肌肉與皮下組織越厚，該夾角越大，導(dǎo)管尖端體表定位與體內(nèi)實際深度差異可能越大，另外縱隔偏移、血管迂曲、拍片時的體位等亦有可能增加誤差；為避免導(dǎo)管置入過深，而增加今后導(dǎo)管更換難度，本中心經(jīng)驗，體表定位時需較術(shù)前胸片目標(biāo)尖端位置上移1～2 cm，但由于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗不同，有可能存在術(shù)前胸片預(yù)判不準(zhǔn)確、術(shù)前體表定位誤差增大等情況而造成導(dǎo)管位置不良。(2)術(shù)中導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置后出現(xiàn)明顯的貼壁現(xiàn)象，無法保證透析流量，從而調(diào)整導(dǎo)管位置。故為進(jìn)一步提高TCC的到位率，需加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生對于交叉學(xué)科的學(xué)習(xí)，提升手術(shù)相關(guān)解剖學(xué)及放射學(xué)科知識的了解，術(shù)前全面評估患者情況，做好術(shù)前體表定位，如術(shù)前有臨時導(dǎo)管留置的患者，可借助臨時導(dǎo)管尖端位置協(xié)助TCC定位。

目前TCC仍為終末期腎病患者的重要血管通路之一，我們的研究認(rèn)為，良好的導(dǎo)管位置和較低的總膽固醇水平可明顯延長TCC的使用壽命，從而為建立自體或移植物動靜脈內(nèi)瘺爭取寶貴的時間，更好地改善血液透析患者的生存質(zhì)量。