潘明明 涂巖 湯日寧 劉宏 夏美霞 張曉良 劉必成 高民

210009 南京，東南大學附屬中大醫(yī)院腎內科

目前常用的腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)置管方法包括外科開放手術法和腹腔鏡法。近年來彩超引導下經皮穿刺PD置管術日益受到重視，但目前國內臨床應用效果評價報道較少[1]。本文對我院采用彩色多普勒超聲引導下經皮穿刺PD置管術的臨床效果進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年6月于東南大學附屬中大醫(yī)院腎內科住院接受PD治療并長期隨診患者54例。納入標準：均為初次行PD置管術的患者，并由本專業(yè)有經驗的醫(yī)生在腎科手術室進行。排除標準：(1)腹壁廣泛感染、燒傷或者嚴重皮膚病患者；(2)腹腔感染或腫瘤導致腹膜廣泛粘連或纖維化患者；(3)多囊肝、多囊腎患者；(4)腸梗阻、腹部疝未修補者；(5)視力狀況較差不能獨立完成換液操作、家庭成員無法協(xié)助換液，以及精神疾病等不能配合患者。所有患者均無PD置管手術禁忌證。術后患者隨訪時間均大于1個月。

二、方法

1.手術方法 (1)術前體表定位：在恥骨聯(lián)合上9～13 cm，正中線旁開2 cm左右，彩超觀察腹壁下動脈走行，避開血管，體表標記穿刺位點；(2)手術過程：①利多卡因局部麻醉，在標記腹部穿刺點位置皮膚做一長約1～2 cm縱向切口；②彩色多普勒超聲引導下帶鞘穿刺針以45°角進針，經腹直肌前鞘穿刺進入腹腔(圖1)，生理鹽水300～500 mL腹腔注入，明確穿刺針是否進入腹腔；③經穿刺針將導絲置入腹腔，再經導絲置入擴張器以及帶芯撕脫鞘，彩色多普勒超聲觀察并調整導絲、擴張器及撕脫鞘位置，使其位于膀胱直腸窩或子宮直腸窩(圖2)；④拔除導絲和撕脫鞘芯，在硬質導絲引導下將PD導管(Tenchoff雙cuff直管)置入腹腔，撕開并拔除可撕脫鞘，將腹透管內cuff置于腹直肌鞘內[2]；⑤經PD導管開口注入500 mL生理鹽水，觀察PD導管試水通暢情況以及有無明顯出血；⑥隧道針建立皮下隧道，固定外cuff于皮下，縫合皮膚、固定導管；(3)所有患者術后均行盆腔X線片檢查。

2.觀察指標 收集穿刺置管的即刻技術成功率，以及導管移位(X線檢查發(fā)現(xiàn)導管末端在真性骨盆以上)、導管阻塞、PD滲液、穿刺出血、腹膜炎等并發(fā)癥，同時統(tǒng)計手術置管時間、鎮(zhèn)痛劑的使用、術后進入持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的時間等。所有患者均每月隨訪1次，記錄患者有無并發(fā)癥的發(fā)生，包括導管功能障礙(PD液灌入和/或引流障礙)、腹膜炎、出口感染、隧道感染以及滲液等。

三、統(tǒng)計學方法

應用GraphPad Prism8軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以Mean±SD表示，計數資料用百分比表示。

結 果

一、一般資料

54例慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)5期的患者，年齡范圍24～83歲，其中男性35例，女性19例。有9例患者有腹部手術史，19例患者術前行臨時性中心靜脈置管血液透析治療，2例患者為維持性血液透析患者，因建立血液透析血管通路困難，調整為PD治療。(表1)

表1 患者基本臨床資料

二、手術相關指標情況

所有患者均成功置入PD管，術中出血少，術后腹膜透析液引流通暢，技術成功率100%。手術時間介于15～40 min之間，手術時間(23.0±4.6)min。該手術操作在彩色多普勒超聲引導下進行，無患者出現(xiàn)因穿刺導致的腹腔臟器損傷以及明顯出血，術后1例患者出現(xiàn)腹壁下血腫。術中采用利多卡因局部麻醉，所有患者均能耐受，術后無需鎮(zhèn)痛處理。術后2 h后鼓勵患者下床活動，術后至患者行CAPD的平均時間為(12.1±5.4)d。

三、術后并發(fā)癥情況

術后有4例患者發(fā)生導管移位，其中3例發(fā)生在術后1周內，1例發(fā)生在術后6個月，予導絲復位，2例患者復位成功，剩余2例患者復位失敗，予拔除PD導管，改血液透析治療。術后3例患者出現(xiàn)導管出口滲液，予保守治療，癥狀緩解。在隨訪期間，沒有患者出現(xiàn)導管阻塞情況。1例患者出現(xiàn)導管出口感染，予加強碘伏消毒換藥，癥狀緩解，沒有患者發(fā)生腹膜炎以及隧道感染，也沒有患者在術后出現(xiàn)疝氣。

討 論

全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)年度數據顯示，我國PD患者由2011年的27 245例增長至2016年的74 138例，成功的PD置管技術是PD有效進行的重要前提，可減少導管功能障礙的發(fā)生，提高PD效率，延長患者生命[3]。

目前，外科開放手術置管仍是臨床最常見的置管方式，然而由于操作過程中不易明確PD導管的位置，導管移位率可達10%～22%[4-5]。腹腔鏡置管法可以對導管的遠端準確定放置，并且可對其遠端縫合固定，同時術中可以診斷患者有無腹水和腹腔粘連，也可進行粘連松解術，顯著減少了術后并發(fā)癥[6]，然而手術費用較高、手術時間長，需要專用設備并由?？漆t(yī)生實施等因素，限制了其廣泛應用。

2012年Medani等[7]發(fā)表的一項納入313例患者的回顧性分析結果顯示，與外科開放手術相比，經皮穿刺PD置管方法導管出口的滲液率明顯降低(6.8% 比 20.5%)，并且隨訪3個月和12個月的導管存活率分別為(86.6% 比 77%)和(77.7% 比 68.7%)，明顯優(yōu)于開放手術組，兩組患者置管過程中均未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥。2016年Tullavardhana等[8]發(fā)表的Meta分析納入了2項隨機對照研究和8項回顧性研究，1 626例PD置管患者，47.9%接受經皮穿刺PD置管術，經皮穿刺組與外科手術/腹腔鏡置管組1年導管生存率差別無統(tǒng)計學意義，其中隨機對照研究的敏感性分析結果顯示，經皮穿刺組的總體感染發(fā)生率和總體機械并發(fā)癥的發(fā)生率均低于外科手術/腹腔鏡置管組，是一種安全有效的PD置管技術。國際PD協(xié)會北美聯(lián)盟問卷調查研究顯示，42個透析中心，能夠開展腹腔鏡置管手術占71%，62%的中心采用外科開放手術置管，10%可以使用套管針盲穿置管，29%能夠采用Seldinger法盲穿置管[9]。

我國目前PD置管仍以外科開放手術為主，經皮穿刺置管報道較少，主要是集中于新生兒急性腎損傷或者急性重癥胰腺炎的搶救治療，尚無大規(guī)模的數據報道，韓慶烽等[10]對36例切開直視手術與30例經皮穿刺PD置管術進行對照研究，結果發(fā)現(xiàn)術后兩組間的管路相關并發(fā)癥和感染相關并發(fā)癥無明顯差異。國內2019年最新發(fā)表的一篇關于彩超引導下經皮穿刺PD置管術改進方法的觀察，改進法置管成功率100%，無置管相關的出血和腹部臟器損傷等并發(fā)癥[11]，但研究樣本量較少。本研究發(fā)現(xiàn)，由于術前彩色多普勒超聲定位，避開腹壁下動脈，手術過程中實時彩色多普勒超聲引導可在穿刺針穿過腹膜進入腹腔時提供清晰的影像學資料，避免腹部臟器及血管損傷，同時可以對導管尖端準確定位，有助于提高置管成功率。54例患者行彩超引導下經皮穿刺PD置管術，手術的技術成功率可達到100%，且導管移位、腹透液滲漏等并發(fā)癥相對較少。經皮穿刺PD置管術操作簡單，手術時間相對較短，且不需要特殊設備，可在腎科手術室進行操作，手術相關費用約1 500元人民幣(PD導管及相關配件除外)。術后沒有患者需要鎮(zhèn)痛處理，且術后2 h可下床活動，有助于減少導管移位的發(fā)生。在隨訪期間，只有1例患者出現(xiàn)出口感染，目前為止，并無腹膜炎以及隧道感染情況發(fā)生，也可能與我們的隨訪時間相對較短有關，需要更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，我們采用彩色多普勒超聲引導下經皮穿刺PD置管術，手術創(chuàng)傷小、操作簡單，術后并發(fā)癥較少，花費少，臨床效果好，值得推廣。