樊曉紅 葉文玲 馬杰 孫穎 王亮 戴晴 衡偉 周亞麗 張雪鶴 孫偉 崔銳 張薇 王寶寶 李雪梅

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科(樊曉紅，葉文玲，馬杰，孫穎，崔銳，張薇，王寶寶,李雪梅)，超聲診斷科(王亮，戴晴)；新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院超聲診斷科(衡偉)；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科(周亞麗)；北京市平谷區(qū)醫(yī)院超聲診斷科(張雪鶴)；大慶油田總醫(yī)院超聲診斷科(孫偉)

肥胖已成為全球性公共衛(wèi)生問題，全球約46%的成年人肥胖或超重，中國受影響人口最多，2002年至2012年中國人肥胖或超重的患病率由29.9%增長至42%，與此同時(shí)非傳染性慢性疾病患病率也明顯增加，如高血壓、糖尿病、泌尿系結(jié)石(urinary stone disease，USD)等[1]。USD為泌尿系統(tǒng)的常見病，2013～2014年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國超聲證實(shí)的USD患病率為6.4%[2]，較2008年全國體格檢查數(shù)據(jù)4.0%增加了50%以上。研究顯示，USD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、遺傳、地理及氣候、飲食等[3]，肥胖相關(guān)的指標(biāo)如體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、體重增加也是USD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。目前中國人中肥胖與USD特別是人體體脂成分與USD的關(guān)系相關(guān)研究尚欠缺，本研究旨在探究普通人群中人體體脂成分如體脂率及其他肥胖診斷指標(biāo)與USD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

本研究基于2014年3月至5月北京市平谷區(qū)慢性病橫斷面調(diào)查，主要采用分層整群隨機(jī)抽樣方法抽取35歲以上的常駐居民10 570名，具體方法及人群描述詳見文獻(xiàn)[6]。根據(jù)自愿參加的原則有1 835名受試者同意留取24h尿納入本研究。本項(xiàng)目獲得中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)(批號:S-654)，所有受試者均簽署知情同意書。

二、方法

1.問卷調(diào)查及體格檢查 包括人口學(xué)資料、吸煙史、高血壓、糖尿病、心血管疾病、結(jié)石病史以及相應(yīng)的用藥史；體格檢查包括身高、體重、腰圍、臀圍及血壓測量。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測 采取過夜空腹8～12 h的靜脈血測定空腹血糖、血肌酐、鈣磷、尿酸、血脂及血漿糖化血紅蛋白(HbA1c)等，血肌酐應(yīng)用酶法測定。收集首次晨尿測定白蛋白肌酐比值(ACR)。24 h尿的留取應(yīng)用異噻唑啉酮進(jìn)行防腐處理，由調(diào)查員留取前進(jìn)行留取方法的宣教，次日尿液收集時(shí)對尿液留取是否規(guī)范進(jìn)行復(fù)核，24 h尿液體積由調(diào)查員用1 000 mL量筒統(tǒng)一測量。留取不規(guī)范或者24 h尿量小于600 mL者不被納入本研究。測定尿鉀、鈉、鈣、磷、尿酸濃度并計(jì)算24 h排泄量。所有的血液及尿液標(biāo)本均由北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科測定。

3.腎臟超聲檢查 由從事超聲診斷的?？漆t(yī)生完成，在調(diào)研前進(jìn)行統(tǒng)一的方法學(xué)培訓(xùn)。超聲圖像中腎集合系統(tǒng)內(nèi)見一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)回聲(≥3 mm)，后方伴垂直聲影，即診斷為腎結(jié)石。

4.BIA的測量 人體成分分析采用生物電阻抗測試法、InBody720人體成分分析儀進(jìn)行測定?；颊呖崭?、排空膀胱后、盡量去除衣物和配飾進(jìn)行測量，肢體存在殘缺、體內(nèi)有金屬塊或不能配合該檢查者除外。儀器測定體脂率(body fat percentage，BFP)、骨骼肌(skeletal muscle mass，SMM)、身體細(xì)胞量(body cell mass，BCM)、去脂體重(fat free mass，F(xiàn)FM)、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)等人體成分指標(biāo)。

5.疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)定義 (1)高血壓：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或存在高血壓病史，或近3個(gè)月服用過降壓藥物。平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。(2)糖尿?。罕敬蜨bA1c≥6.5%或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或存在糖尿病病史，或者近3個(gè)月服用過降糖藥物。代謝綜合征的定義采用國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)[7]。BMI=體重(kg)/身高2(m)；腰臀比(waist hip ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。(3)高尿酸血癥：血尿酸男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。慢性腎臟病的定義為估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降[<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1]和(或)白蛋白尿(ACR≥30 mg/g)。eGFR根據(jù)CKD流行病學(xué)合作公式(CKD-EPI)計(jì)算。分別在男性及女性中根據(jù)BFP的三分位數(shù)分為體脂肪低、中、高三組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況及人體成分指標(biāo)比較

總共1 730名受試者數(shù)據(jù)完整納入本研究，年齡為(54.9±8.8)歲，男性占46.3%，超聲證實(shí)的USD患病率為7.0%。2014年平谷區(qū)流行病學(xué)調(diào)查主研究中(≥35歲，10 281名)USD的患病率為5.8%，本研究中結(jié)石患病率與主研究人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.614)。

結(jié)石受試者中，男性及吸煙比例、血尿酸及血低密度脂蛋白水平顯著高于非結(jié)石組，而血磷水平明顯低于非結(jié)石組。(表1)

男性結(jié)石組BFP高于非結(jié)石組，腹型肥胖的指標(biāo)如腰圍、WHR及VFA在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他如SMM、BCM、FFM在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)

二、不同性別中BFP增加與USD患病率的關(guān)系

總體及男性受試者結(jié)石的患病率隨著BFP的升高而顯著升高，而女性中結(jié)石患病率與BFP無顯著相關(guān)。在BMI分組的情況下，男、女結(jié)石患病率與BMI的增高均無顯著相關(guān)(結(jié)果未顯示)。(圖1)

表1 結(jié)石與非結(jié)石受試者一般狀況比較

表2 不同性別中結(jié)石與非結(jié)石受試者人體成分指標(biāo)比較

三、BFP增加與USD患病的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石最主要的相關(guān)危險(xiǎn)因素為性別，男性是女性發(fā)生結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的2.633倍(95%CI1.768～3.921)。另外，高尿酸血癥發(fā)生結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)是尿酸正常者的1.632倍(95%CI0.976～2.729)，P=0.06，其他因素如年齡、BMI、血壓、血磷、血糖、血脂水平、24h尿液成分在本研究中未發(fā)現(xiàn)與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

本研究中單因素Logistic回歸中顯示，與低BFP組相比，高BFP組與USD患病率增加相關(guān)(OR 1.587，95%CI1.008～2.499)，多因素校正后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)性別進(jìn)行分層后，男性受試者中BFP的增加與USD患病顯著相關(guān)，多因素校正后高BFP組發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)仍顯著增加，為低BFP組的1.98倍(95%CI1.067～3.688)；但是在女性受試者中未發(fā)現(xiàn)BFP增加和結(jié)石發(fā)生顯著相關(guān)。本研究在所有受試者中均未發(fā)現(xiàn)VFA與USD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(OR 0.822，95%CI0.562～1.284)。(表3)

表3 體脂率增加與泌尿系結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

討 論

近年USD被認(rèn)為是涉及多系統(tǒng)的疾病，與高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及骨質(zhì)疏松等相關(guān)[8-10]，此前的研究也顯示USD與肥胖、代謝綜合征相關(guān)。Curhan等在NHS(N=89 376，女性)及HPFS(N=51 529，男性)2個(gè)大型隊(duì)列研究中分析顯示結(jié)石的患病率與BMI增加相關(guān)，女性中BMI≥32 kg/m2者發(fā)生結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)為21～22.9 kg/m2者的1.76倍(95%CI1.50～2.07)，在男性相同的BMI水平中OR值為1.38(95%CI1.16～1.65)[4]。Taylor等的研究也證明肥胖程度的增加與腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，NHS及HPFS 3個(gè)大型的前瞻性隊(duì)列研究(N=241 623)發(fā)現(xiàn)男性中肥胖(體重>100 kg，BMI≥30 kg/m2，體質(zhì)量增長>15.9 kg)是腎結(jié)石事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，在年輕及老年女性也顯示相同的趨勢。West等[11]報(bào)告美國第三次全國健康及營養(yǎng)調(diào)查中，腎結(jié)石的患病率隨著代謝綜合征組分的數(shù)目增加而增加，無代謝綜合征組分人群中結(jié)石患病率為3%，存在3個(gè)組分時(shí)為7.5%，存在5個(gè)組分時(shí)為9.8%。日本Kohjimoto等[12]研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與尿成分改變(如尿鈣升高、尿尿酸升高及低尿枸櫞酸)相關(guān)。但是本研究中未發(fā)現(xiàn)BMI、代謝綜合征與USD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，不除外受種族差異、樣本量不足未能達(dá)到檢驗(yàn)效能等原因影響，國人中BMI、代謝綜合征和結(jié)石關(guān)系未來還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或者在其他地區(qū)人群研究中進(jìn)一步闡明。

肥胖的主要類型為普通肥胖和腹型肥胖，普通肥胖相關(guān)診斷指標(biāo)主要為BMI、BFP等，腹型肥胖相關(guān)診斷指標(biāo)如腰圍、WHR、VFA。Aune等[13]的系統(tǒng)性回顧顯示，肥胖與USD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，BMI每增加5 kg/m2，結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)RR值為1.21(95%CI1.12～1.19)，腰圍每增加10 cm結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)RR值為1.12(95%CI1.06～1.18)，但是尚無研究對肥胖的診斷指標(biāo)(如BMI和腰圍)對結(jié)石發(fā)生的影響做進(jìn)一步的比較，因此無法明確普通肥胖或是腹部肥胖對于結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大，還有待進(jìn)一步闡明。Bartan等[14]測量了103名BMI≥30 kg/m2的肥胖患者人體成分發(fā)現(xiàn)，USD組平均內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比值顯著高于無結(jié)石組[(0.458±0.074)比(0.423±0.069)，P=0.012)，但未發(fā)現(xiàn)兩組患者皮下脂肪及腹部脂肪面積存在顯著差異。Bartani等[15]測量了21例男性結(jié)石患者的人體成分發(fā)現(xiàn)，總體脂肪、腹部脂肪含量與尿酸結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素(24h尿pH及尿酸過飽和指數(shù))相關(guān)性更顯著，但是這一結(jié)論需要在更大規(guī)模人群及女性中進(jìn)一步驗(yàn)證。在總體及男性受試者中結(jié)石的患病率隨著BFP的升高顯著升高(Ptrend<0.05)，且存在劑量效應(yīng)關(guān)系，在女性中未發(fā)現(xiàn)此趨勢。根據(jù)性別進(jìn)行分層，男性中高BFP組結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)為低BFP組的1.98倍。BMI是當(dāng)前肥胖最常用的指標(biāo)，但是并不能區(qū)分肌肉和脂肪。因此，評價(jià)肥胖時(shí)靈敏度低，會漏診近一半的潛在肥胖人群。BFP是評價(jià)脂肪更敏感的指標(biāo)，本研究結(jié)果提示人體脂肪含量可能與USD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系更密切。

此前的研究顯示，USD形成的高危因素包括年齡、性別、遺傳、地理及氣候、飲食因素、尿成分(如尿鈣、尿酸、草酸升高)、原發(fā)性甲旁亢等鈣代謝紊亂造成的高鈣血癥、高血壓及糖尿病等因素[3]。曾國華教授團(tuán)隊(duì)的全國USD流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)石發(fā)生與男性、城市地區(qū)、年齡、家族史、高尿酸血癥、糖尿病病史以及過量攝入糖、肉類等飲食因素相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)BMI與結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[2]。本研究提示USD患病與男性性別、高尿酸血癥相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石與非結(jié)石組間24 h尿量、尿鈉、鈣、磷、尿酸水平存在顯著差異，未來研究中應(yīng)檢測尿草酸、檸檬酸及結(jié)石礦物質(zhì)過飽和度計(jì)算，進(jìn)一步闡明國人USD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究受試者來源于隨機(jī)抽樣的橫斷面研究，為自愿參與留取24 h尿液受試者，與總?cè)巳合啾饶挲g偏小[(54.9±8.8)歲比(55.4±10.0)歲]，但性別比例(男性占46.3%，總?cè)巳褐心行詾?7.1%)及結(jié)石患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，本研究留取的24h尿未檢測草酸及檸檬酸，未進(jìn)行結(jié)石礦物質(zhì)過飽和度計(jì)算，因此本研究中結(jié)石相關(guān)危險(xiǎn)因素研究未能納入上述因素。再次，本研究為橫斷面調(diào)查，不能確定BFP與結(jié)石發(fā)生之間的因果關(guān)系，需要前瞻性的隊(duì)列研究進(jìn)一步明確不同性別中BFP與結(jié)石發(fā)生的關(guān)系。