卞雪芹 雒湲 吳限 顧春峰 周文靜 葉紅

210000 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病患者(end-stage renal disease，ESRD)最主要的腎臟替代治療方式，良好的血管通路功能是保證血液透析安全有效進(jìn)行的重要保障。移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)是一種重要的血液透析血管通路，在無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)時，美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation，NKF)腎臟生存質(zhì)量指導(dǎo)組(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)建議根據(jù)患者的一般情況及需求將AVG作為推薦通路[1]。聚四氟乙烯膨體(expanded polytetranuoroethylene，ePTFE)為目前最常使用的AVG移植血管材料。AVG并發(fā)癥中，感染發(fā)生率僅次于狹窄及血栓形成，卻是AVG最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。現(xiàn)將南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院5年間AVG感染的臨床病例進(jìn)行回顧性分析，以供臨床診療參考。

資料與方法

一、研究對象

納入2014年10月至2019年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行AVG手術(shù)，隨訪中發(fā)現(xiàn)感染的患者。

二、方法

1.一般資料 從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information manage system，HIS)中篩選病例，根據(jù)HIS系統(tǒng)查詢患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、合并癥等基本人口學(xué)信息，獲得患者AVG感染的相關(guān)臨床癥狀、檢驗結(jié)果及治療方案。并對納入患者進(jìn)行門診或電話隨訪，了解患者當(dāng)前血液透析血管通路使用情況。

2.治療方式 (1)全身治療：初期經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，考慮為植入物相關(guān)性感染，針對葡萄球菌，以萬古霉素為主。隨后通過創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、術(shù)中留取組織或移除人工血管培養(yǎng)確定感染菌屬后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整敏感抗生素治療，平均使用1～2周。(2)手術(shù)治療：①全切除術(shù)(total graft excision，TGE),切除全段移植物，肱動脈端吻合口直接修補或自體靜脈修補；②次全切除術(shù)(subtotal graft excision，SGE),切除全段移植物，但保留動脈端吻合口約1～5 mm移植物，連續(xù)縫合移植物殘端以關(guān)閉動脈破口；③部分切除術(shù)(partial graft excision，PGE),切除感染段移植物，可經(jīng)非感染區(qū)域置入一段新人工血管，主要用于穿刺部位感染的患者。以上三種方式可見圖1手術(shù)示意圖。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、AVG感染的發(fā)生率及臨床特征

本中心同期AVG手術(shù)總例數(shù)為460例，29例患者發(fā)生33人次感染，AVG感染的發(fā)生率為6.3%。29例患者中58.6%為女性，年齡為(58±12)歲。13例患者(44.8%)在感染前有通路相關(guān)并發(fā)癥干預(yù)病史，其中10例為靜脈吻合口或靜脈流出道狹窄行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)術(shù)，1例動脈吻合口合并動脈流出道病變行PTA術(shù)，2例AVG全程血栓閉塞行切開取栓術(shù)。(表1)

表1 患者一般資料

AVG感染病例中局部表現(xiàn)主要為人工血管裸露(31.0%)、膿液滲出(31.0%)、局部紅腫(27.6%)、破潰出血(10.4%)；感染發(fā)生的主要部位為穿刺點(62.1%)，動靜脈吻合口、遠(yuǎn)端U襻處和切口處感染發(fā)生率分別為20.7%、13.8%、3.4%。AVG感染的全身癥狀主要為發(fā)熱(62.1%)，72.4%感染病例病原學(xué)為陽性，臨床檢驗指標(biāo)顯示白細(xì)胞為(8.0±3.9)×109/L、C反應(yīng)蛋白(8.6±10.3)mg/L、降鈣素原(10.0±3.7)mg/L、血紅蛋白(97.9±18.9)g/L、白蛋白(40.2±6.0)g/L。29例患者有3例(10.3%)接受TGE手術(shù)、7例(21.4%)接受SGE術(shù)、12例(41.5%)接受PGE術(shù)、7例(21.4%)接受保守治療。

二、AVG感染后不同臨床干預(yù)方法患者的臨床特征比較

表2中主要分析了四種處理方式之間的區(qū)別，我們發(fā)現(xiàn)，四組在發(fā)病年齡、原發(fā)病、透析齡和手術(shù)方式上無較大區(qū)別。四種處理方式中，保守治療組由于未進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，病原學(xué)檢查僅留取血培養(yǎng)，除1例(14.3%)陽性表現(xiàn)為表皮葡萄球菌外，其余病例血培養(yǎng)均為陰性。TGE組、SGE組和PGE組均留取感染段人工血管及血培養(yǎng)。TGE組3例感染段和血培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，其中2例為金黃色葡萄球菌。SGE組6例感染段培養(yǎng)陽性為金黃色葡萄球菌，其中4例血培養(yǎng)陽性。PGE組7例感染段培養(yǎng)陽性為金黃色葡萄球菌，但是其中2例血培養(yǎng)陰性；另有4例感染段培養(yǎng)陽性為陰性桿菌，其中2例血培養(yǎng)陰性；另有1例感染段和血培養(yǎng)結(jié)果均為都為陰性。從表2中可見，TGE組和SGE組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白高于另外兩組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.798)。

表2 不同干預(yù)方法患者的臨床資料比較

感染的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期預(yù)后是我們治療中的重要關(guān)注點，保守治療組和TGE組無復(fù)發(fā)，PGE組有1例術(shù)后11個月再次發(fā)生感染后行全切除術(shù)并在術(shù)后3周新建AVG；SGE組有3例分別在術(shù)后4.5、6.7、8.3個月復(fù)發(fā)進(jìn)行全切除術(shù)，其中2例考慮為其他部位感染侵襲所致，1例首發(fā)癥狀為感染部位局部皮下膿腫后期合并感染性心內(nèi)膜炎。保守治療組累積通暢時間為2～38個月，中位數(shù)為12個月；PGE組累積通暢時間為1.5～20個月，中位數(shù)為3個月；SGE組有1例同側(cè)建立了高位AVF、2例建立對側(cè)前臂AVG、3例建立右側(cè)頸內(nèi)TCC、1例建立同側(cè)動脈表淺化；TGE組有2例建立右側(cè)頸內(nèi)TCC、1例建立同側(cè)高位AVF。

三、AVG感染后手術(shù)治療指征

根據(jù)患者治療方法分為保守治療組和手術(shù)組，將人工血管外露、膿性滲液歸類為皮膚破潰，χ2檢驗結(jié)果提示，對于感染病例中有發(fā)熱、皮膚破潰、病原學(xué)陽性、白細(xì)胞升高和降鈣素原升高任意一項表現(xiàn)者，均建議手術(shù)治療；而C反應(yīng)蛋白無手術(shù)指征特異性(P=0.098)(表3)；此外，我們發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性與手術(shù)方式無關(guān)(P=0.465)，并且金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性也不影響AVG遠(yuǎn)期累積開放時間(P=0.170)。

四、AVG感染后累積開放率的影響因素

我們對既往文獻(xiàn)報道的影響遠(yuǎn)期AVG遠(yuǎn)期開放率的相關(guān)性因素進(jìn)行Logistics多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)AVG感染經(jīng)過相關(guān)干預(yù)后，性別、年齡、糖尿病、手術(shù)方式以及感染學(xué)指標(biāo)并不影響其遠(yuǎn)期開放率(P>0.05)。(表4)

表3 影響治療方式的相關(guān)因素分析

表4 影響人工血管感染后預(yù)后的相關(guān)性因素分析

討 論

中國成人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)發(fā)病率高達(dá)10.8%[3]，部分CKD患者不可避免的會進(jìn)展至ESRD。而MHD是ESRD患者的腎臟替代治療方式之一，作為血液透析治療中重要的“組件”——血管通路顯得尤為重要，盡管國外指南和國內(nèi)專家共識推薦AVF作為透析患者的首選通路[4-5]，但是隨著透析老齡化以及CKD疾病譜的改變，使得AVF的首次失敗率高達(dá)30%～60%[6-7]。研究報道顯示25%的老年患者透析在使用AVG作為透析通路[8]，而中國AVG的比例極低(<3%)[9]，本中心維持性血液透析患者中AVG的使用比例為8.5%。中國血液透析用血管通路專家共識建議，對于無法建立AVF的維持性血液透析患者盡量使用AVG，以進(jìn)一步降低帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管(TCC)使用率從而避免帶來中心靜脈相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

AVG最常見的并發(fā)癥為血栓形成和狹窄，但感染卻是AVG最嚴(yán)重的的并發(fā)癥，是導(dǎo)致透析患者死亡的重要因素[10]。Anderson等[11]的回顧性研究提出AVG的感染率為3%～35%，是自體動靜脈內(nèi)瘺的7.8倍，我們的研究得出AVG的感染率為6.3%，與國內(nèi)外既往研究一致，并且好發(fā)于女性，然而本中心AVG手術(shù)人群中男性所占比例較高，我們認(rèn)為可能與女性皮下脂肪組織較多，術(shù)后易發(fā)生血腫等情況，從而影響后續(xù)感染并發(fā)癥的發(fā)生。感染最常見的部位為穿刺部位的感染，穿刺與AVG感染有著很大的關(guān)系[12]。AVG感染最常見的體征主要包括膿腫、竇道或瘺管形成、人工血管顯露及人工血管走行區(qū)域的紅斑、腫脹、疼痛等(圖2)，累及動脈吻合口的感染可出現(xiàn)危及生命的大出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等膿毒血癥癥狀，甚至后期會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性其他臟器的感染，例如腦、肺、椎體膿腫、感染性關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎[13]，在本研究中有1例PGE患者再次復(fù)發(fā)感染，合并感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重危及患者的生命。

AVG感染的關(guān)鍵在于早期識別和快速診斷，以便及時為患者提供明確的管理。對于一些僅僅表面紅腫非典型臨床表現(xiàn)時，有時很難確定是否為AVG感染，多普勒超聲是一項有效的輔助診斷方法，本研究中對于沒有皮膚破損及AVG外露但臨床表現(xiàn)疑似AVG感染的患者，我們首先根據(jù)超聲排除有無周圍血腫以及皮下膿腫，但有時超聲可能難以區(qū)分流體信號是血流還是血腫或假性動脈瘤。目前臨床常用的最直接的診斷方法為感染物或分泌物的微生物培養(yǎng)，大多數(shù)患者血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，Sgroi等[14]指出少于25%的AVG感染患者血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，本研究中發(fā)現(xiàn)納入的AVG感染患者中血培養(yǎng)陽性為11例(37.9%)，而感染段及分泌物培養(yǎng)陽性率高達(dá)72.4%，其中51.8%為金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性。

本中心關(guān)于AVG感染后手術(shù)的臨床經(jīng)驗為：AVG感染合并膿毒癥、人工血管全程感染、感染累及吻合口以及吻合口出血患者應(yīng)選擇TGE；未合并膿毒癥的AVG感染患者(血流動力學(xué)穩(wěn)定、白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高、無發(fā)熱或低熱)可考慮SGE和PGE。雖然完整地將感染的人工血管切除是推薦的治療方法[15-17]，但是SGE手術(shù)可以避免術(shù)中對吻合口周圍難以剝離的血管的再次損傷；PGE手術(shù)可以去除感染段人工血管并橋接新的人工血管，術(shù)后可以繼續(xù)使用該AVG，避免了中心靜脈置管。PGE和SGE兩種手術(shù)方式會存在殘留血管組織的再次感染，嚴(yán)重時感染可擴散并導(dǎo)致吻合口出血，有研究發(fā)現(xiàn)，SGE感染再發(fā)生率為15%[14]，PGE組再感染發(fā)生率為16.5%[18]。本研究中SGE組有3例平均在術(shù)后6.5個月再次復(fù)發(fā)感染，復(fù)發(fā)率為42.8%，復(fù)發(fā)后行全切除術(shù)；PGE組在術(shù)后11個月有1例患者復(fù)發(fā)感染(8.3%)，復(fù)發(fā)后全部切除并在感染控制后新建血管通路。

AVG感染后何時再次建立血管通路，也是困擾臨床醫(yī)生的問題，Cheng等[19]建議對于AVG感染病例需在感染控制后進(jìn)行嚴(yán)格隨訪1年后再考慮合適的永久性通路，然而實際臨床工作中，我們?yōu)榱吮苊饣颊咧行撵o脈置管、減輕費用的情況下往往并不可取。Ceppa等[20]則建議感染血管切除后，如需建立AVG，應(yīng)在首次手術(shù)出院1個月后再進(jìn)行。我們單中心的經(jīng)驗認(rèn)為，TGE以及SGE在足夠抗感染療程后復(fù)查血培養(yǎng)等感染指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，可以考慮建立新的永久性血管通路；PGE則是在置入新的橋接的AVG同時嚴(yán)格進(jìn)行足療程抗感染治療，并且復(fù)查血培養(yǎng)等感染指標(biāo)。關(guān)于足療程抗感染治療，我們認(rèn)為需要根據(jù)不同病原菌感染而選擇不同療程：金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的AVG感染，其抗感染療程為4～6周；其他革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的AVG感染，抗感染療程為2～4周；如果合并其他部位的遷移性感染灶，則抗感染療程需要延長1～2周。

本研究最長隨訪期38個月，最短隨訪期1個月，對于AVG感染遠(yuǎn)期開放率的具體情況進(jìn)行了觀察，雖然既往研究報道老年、糖尿病、低血壓、低蛋白血癥以及貧血影響AVG的遠(yuǎn)期開放率[21]，但是本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病、AVG手術(shù)方式、感染部位、感染發(fā)生的時間以及病原學(xué)、感染指標(biāo)等并不影響AVG感染的遠(yuǎn)期開放率(P>0.05)。本研究中可見PGE組和保守治療組AVG累積通暢時間最多可達(dá)20個月和38個月。

AVG感染是AVG最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者將面臨危及生命的出血、膿毒癥等并發(fā)癥。保守治療在一定情況下可取，外科手術(shù)切除感染血管是最徹底和根本的治療方法。無論選擇何種治療方式，都應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗生素進(jìn)行足療程治療。本研究主要通過回顧性分析AVG感染處置過程中可能的相關(guān)性指標(biāo)，由于本研究樣本量小、隨訪時間短而存在不足，但為后期更多的相關(guān)性研究提供了一定的分析基礎(chǔ)。