鄧嘉靜

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是由原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，造成視盤改變和視野缺損的一組疾病[1]。急性閉角型青光眼是眼科十大常見急癥之一，是由于前房角突然關(guān)閉而引起眼壓急劇升高的眼病，常伴有眼痛、同側(cè)頭部脹痛、惡心、嘔吐，伴有虹視、視力下降等癥狀，如果未得到及時恰當(dāng)?shù)闹委?，迅速降低眼壓，保護(hù)視神經(jīng)，最終可失明，青光眼已成為全球首位不可逆致盲性眼病。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，除眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，如短眼軸、小角膜、淺前房、窄房角、晶狀體厚等，長時間在暗室停留、近距離用眼疲勞、情緒激動、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等因素都可誘發(fā)或加重閉角型青光眼的急性發(fā)作。負(fù)性情緒對急性閉角型青光眼的發(fā)生、發(fā)展影響較為明顯，因此，在閉角型青光眼急性發(fā)作期，穩(wěn)定患者情緒，避免情緒波動，保持良好的心理狀態(tài)，迅速降低眼壓，保護(hù)視功能，提高患者生活質(zhì)量極其重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[2]已證實(shí)：青光眼的發(fā)生發(fā)展與患者的個性行為特征及心理因素有關(guān)，因而，心理干預(yù)作為青光眼的輔助治療手段已成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。靜默療法為其中重要的一種方法。靜默療法是指將注意或意識集中到一個客體、聲音、意念或體驗，在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行的一種放松訓(xùn)練方法。靜默療法在臨床中應(yīng)用較為廣泛，目前主要用于慢性疾病患者的心理干預(yù)、改善睡眠，近年來也逐漸被用于外科手術(shù)患者的術(shù)前放松干預(yù)。靜默療法又可分為東方靜默法、松馳反應(yīng)法和超覺靜坐法，其中東方靜默法的一種方法叫“三線放松法”，因其操作簡單，得到更為廣泛的運(yùn)用[3]。本研究旨在對原發(fā)性急性閉角型青光眼患者實(shí)施靜默療法，初步探討靜默療法在控制疼痛，降低眼壓及改善負(fù)性情緒中的作用，為靜默療法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇對象為2019年7月至2020年5月期間在佛山市第二人民醫(yī)院眼科住院治療的80例急性閉角型青光眼患者，進(jìn)行病例對照研究，采用隨機(jī)分組的方式將患者分為實(shí)驗組和對照組，各40例。本研究已通過佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并實(shí)施。80例患者中男25例，女55例，年齡42～90(65.3±9.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為閉角型青光眼急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)為眼壓升高、伴有眼痛和同側(cè)頭部脹痛、惡心、嘔吐，伴有虹視、視力下降等癥狀者，溝通無障礙、四肢感覺無障礙并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙、無法完成指令者，合并有眼部其他手術(shù)史及并發(fā)癥者。兩組患者的年齡、性別、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=40)

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

兩組均按急性閉角型青光眼護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，立即遵醫(yī)囑給予局部滴眼和全身用藥以降低眼壓，避免持續(xù)性高眼壓對視神經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。1)縮瞳：縮小瞳孔，拉開房角，增加房水流出，給予毛果蕓香堿4次/d。2)減少房水生成，促進(jìn)房水流出：如β腎上腺素受體阻滯劑，噻嗎洛爾或美開朗等，2次/d；α腎上腺素受體激動劑，如阿法根等，3次/d；碳酸酐酶抑制劑，如派立明等，3次/d。3)靜滴20%甘露醇125 mL，15 min內(nèi)輸注完畢。4)抗炎抗感染：給予左氧氟沙星類眼藥水，如可樂必妥，1次/h，入院當(dāng)天共滴8次，之后改成4次/d。

1.2.2 靜默療法

實(shí)驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予靜默療法。由于研究對象年齡普遍較大，學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力相對較弱，因此采用靜默療法中簡單易行的“三線放松法”，此方法操作簡單，患者易于接受，具體操作方法如下。

1.2.2.1 選擇時機(jī)

避免在查房、治療、輸液、進(jìn)餐、午休等時間段，綜合考慮，選擇入院當(dāng)天下午15:30—17:30進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.2 實(shí)施前準(zhǔn)備

實(shí)施療法前30 min，護(hù)士將患者安排在周圍環(huán)境相對安靜的獨(dú)立病房，介紹病房環(huán)境布局，讓其對環(huán)境有個感性認(rèn)識，護(hù)士坐予患者床旁，向患者及家屬詳細(xì)講解將要進(jìn)行的干預(yù)措施、原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作的相關(guān)誘發(fā)因素，以及解釋靜默療法的作用、原理，簡單介紹靜默療法實(shí)施方法及所涉及相關(guān)的解剖位置。仔細(xì)詢問患者的訴求，耐心解惑與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，得到患者的配合。運(yùn)用相對統(tǒng)一的指導(dǎo)性語言解釋靜默療法的方法，如“為了使您身心更加放松，幫助您更快的降低眼壓，保護(hù)視功能，提高生活質(zhì)量，我現(xiàn)在教您一套放松的方法，叫做三線放松法，就是把您的身體分成兩側(cè)、前面、后面3條線。第一條線(兩側(cè))：從頭部兩側(cè)開始，依次沿著頸部兩側(cè)、肩部、上臂、肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)、手至指尖；第二條線(前面)：從面部開始，依次沿著頸前、胸腹部、兩大腿前側(cè)、兩膝關(guān)節(jié)、兩小腿前側(cè)、足背至足大趾端；第三條線(后面)：從腦后開始，依次沿著頸后、背部、腰部、大腿后部、膝蓋窩、小腿后側(cè)至足跟[3]；您的注意力需要集中在我說的相應(yīng)解剖部位，結(jié)合心里默念放松，有步驟地由上而下依次進(jìn)行放松。使身體各部位調(diào)整得舒適放松”。在解釋過程中，適當(dāng)使用肢體語言和一些口頭語，幫助患者理解，解答完后，給予患者時間提問，耐心答疑，取得患者信任，建立友好的護(hù)患關(guān)系，并取得患者配合。

1.2.2.3 患者實(shí)施前準(zhǔn)備

要求換上舒適、寬松的病號服，平臥于病床，雙手放于身體兩側(cè)，閉上雙眼。

1.2.2.4 實(shí)施療法

指導(dǎo)患者按“三線”順序調(diào)整身體對應(yīng)的解剖位置，使其全身心放松。護(hù)士每說1個部位，患者注意力就集中在相應(yīng)部位，結(jié)合心里默念“放松”，每放松完一條線，在相應(yīng)部位止息點(diǎn)上(3條線的止息點(diǎn)分別為中指、腳拇指和腳心)默默意守1 min，每個循環(huán)6～8 min，根據(jù)患者的掌握程度，確定循環(huán)次數(shù)。即便護(hù)士在實(shí)施前已經(jīng)對涉及的部位進(jìn)行講解，但任有部分患者會記混。因此在正式放松前先指導(dǎo)患者預(yù)演一遍，讓有疑問的患者勇敢提出問題，護(hù)士耐心解答，再完成2～3個循環(huán)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

入院時對兩組患者測量的眼壓、疼痛、焦慮、抑郁評分，均在未使用任何藥物控制的情況下進(jìn)行，入院1 d測量的眼壓、疼痛、焦慮、抑郁評分均在遵醫(yī)囑用藥處理后，運(yùn)用抗炎、抗感染、降眼壓等用藥處理后，但實(shí)驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予靜默療法。為了得到更科學(xué)準(zhǔn)確的結(jié)果，由病區(qū)另一名護(hù)士為同一批入院的所有急性閉角性青光眼患者進(jìn)行評分，該護(hù)士不參與此次研究。

1.2.3.1 眼壓

用非接觸性眼壓計測量患者入院時、住院1天的眼壓。

1.2.3.2 疼痛情況

采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales，VAS)由一條100 mm直線組成，一端標(biāo)記為0表示“無痛”，另一端標(biāo)記為10表示“無法忍受的疼痛”?；颊邔⒆陨砀惺艿奶弁磸?qiáng)度標(biāo)記在直線上，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表患者的疼痛水平。VAS的評價標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛，3分(30 mm)以下為輕度疼痛，4～6分(40～60 mm)為中度疼痛，7～10分(70～100 mm)則為重度疼痛[4]。目前，VAS已廣泛應(yīng)用于臨床疼痛評價，其有效性、可靠性及敏感性在研究中被證實(shí)[5]。對入院時、住院1 d疼痛程度進(jìn)行測量，該表提供一個簡單的方法測量主觀體驗，已被證明具有良好的信度和效度。

1.2.3.3 焦慮和抑郁評分

入院時及住院1 d，應(yīng)用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表測定患者焦慮抑郁水平。HAD情緒測定表包括焦慮和抑郁2個亞量表，每個亞量表分別由7個條目組成(0～3分/條目)焦慮和抑郁的最高分均不超過21分，最低為0分焦慮和抑郁亞量表的分值判定為：0～7分屬無癥狀，8～10分屬可疑存在焦慮或抑郁，11～21分屬肯定存在焦慮或抑郁[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)HAD具有較好的信效度。調(diào)查問卷由護(hù)士逐項閱讀，患者回答之后由護(hù)士填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時、住院1 d眼壓及兩個時間段眼壓下降值比較

兩組入院時眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，入院1 d眼壓、眼壓下降值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.2 兩組入院時、住院1 d VAS疼痛評分比較

兩組入院時VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，入院1 d疼痛評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表3)。

2.3 兩組入院時、住院1 d焦慮、抑郁評分比較

兩組患者入院時焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，入院1天焦慮、抑郁評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表2 兩組患者眼壓及眼壓下降值比較(n=40，)Table 2 Comparison of IOP and its decreased value between two groups (n=40,)

表2 兩組患者眼壓及眼壓下降值比較(n=40，)Table 2 Comparison of IOP and its decreased value between two groups (n=40,)

表3 2組患者VAS疼痛評分比較(n=40，)Table 3 Comparison of VAS pain scores between two groups (n=40,)

表3 2組患者VAS疼痛評分比較(n=40，)Table 3 Comparison of VAS pain scores between two groups (n=40,)

表4 兩組患者焦慮、抑郁評分比較()Table 4 Comparison of anxiety and depression scores between two groups ()

表4 兩組患者焦慮、抑郁評分比較()Table 4 Comparison of anxiety and depression scores between two groups ()

3 討論

急性閉角型青光眼是因為前房角的突然關(guān)閉導(dǎo)致眼壓急劇升高的眼病，常出現(xiàn)眼部脹痛，并伴有同側(cè)頭部脹痛、惡心、嘔吐、虹視、視力下降等，沒有得到及時的治療，降低眼壓，保護(hù)視神經(jīng)，最終可致盲，青光眼已成為全球首位不可逆致盲性眼病，是眼科十大常見急癥之一。因此，對于急性閉角型青光眼的急救原則是迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放，及眼壓下降后及時選擇適當(dāng)手術(shù)。本研究表明：使用藥物治療后，實(shí)驗組和對照組住院1天眼壓均較入院時有所下降，但是實(shí)驗組眼壓降低程度更為顯著，住院1 d眼壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

急性閉角型青光眼患者就診時多處于急性發(fā)作期，眼痛及同側(cè)頭部脹痛并伴有惡心、嘔吐等癥狀，由于發(fā)病突然患者容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，使交感神經(jīng)興奮，瞳孔擴(kuò)大，使前房角變的狹窄，后房房水不能順利流入前房，導(dǎo)致眼壓升高，從而加重病情。靜默療法可使患者達(dá)到精神松弛、提高領(lǐng)悟力和隨意控制自己的心理活動的境界，同時也為了保持心理健康。本研究中干預(yù)前2組眼壓、疼痛評分、焦慮和抑郁水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，住院1 d實(shí)驗組的眼壓、疼痛評分、焦慮和抑郁水平低于對照組，表明靜默療法可幫助患者身心放松，減輕病痛，改善焦慮、抑郁水平。目前，正念療法是以正念為核心的心理療法的統(tǒng)稱，引起了國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注，隨著以正念為基礎(chǔ)的心理療法如正念減壓、認(rèn)知療法等的成熟，正念療法在心理治療方面將占據(jù)不可或缺的地位[8]。主要以正念訓(xùn)練的形式出現(xiàn)，項目內(nèi)容主要有正念呼吸、坐姿冥想、正念瑜伽等，與本文運(yùn)用的靜默療法有異曲同工之處，都可幫助患者進(jìn)行身心放松，減輕病痛，改善焦慮、抑郁水平。

綜上所述，靜默療法對急性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者可緩解疼痛，減輕焦慮、抑郁水平，提高患者生活質(zhì)量。雖然靜默療法已逐漸在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，但目前，所做的靜默療法的研究樣本量較少，今后還需增加樣本量，干預(yù)效果的檢測還應(yīng)增加生物學(xué)等客觀指標(biāo)，不能僅局限于量表等主觀指標(biāo)，以增加數(shù)據(jù)的科學(xué)性和可靠性。