楊愛萍，汪浩

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海 201600)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)患者的視網(wǎng)膜毛細血管變窄或閉塞等可以導(dǎo)致糖尿病性黃斑缺血，是DR患者視力喪失的原因之一[1-2]。新近應(yīng)用于臨床的光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)能夠分層觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管形態(tài)及血流改變情況，可區(qū)分正常與異常的血管結(jié)構(gòu)，且能對血流信號進行探測和量化。通過觀察OCTA圖像中顯示的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，有助于診斷疾病發(fā)生的具體解剖位置并能進行相應(yīng)的定量測定。為同時了解DR患者黃斑缺血程度及其與視力的相關(guān)性，本研究采用OCTA對1組DR患者黃斑中心凹無血管灌注區(qū)面積(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)、淺層毛細血管密度(superior vessel density，SVD)、深層毛細血管密度(deep vessel density，DVD)進行了測量分析，以期為DR患者黃斑缺血的定量評估及視功能的預(yù)測提供新思路。

1 對象與方法

橫斷面研究。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并獲得患者及家屬的知情同意。2019年2—6月在上海市第十人民醫(yī)院眼科檢查確診的35例DR患者41只眼作為DR組。

納入標準：1)所有患者符合DR的診斷標準。2)除糖尿病外，無其他全身疾病。3)無手術(shù)史及眼部外傷史。4)除DR改變外無其他眼疾。5)能較好地配合所有檢查。

排除標準：1)合并其他眼底疾病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、息肉狀脈絡(luò)膜血管樣病變、老年性黃斑變性等。2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)＜0.1及固視力差無法配合檢查者。3)因不能理解配合儀器測量或屈光間質(zhì)混濁造成圖像信號強度評分(signal strength index，SSI)低于50分者。4)有嚴重影響眼部健康的全身系統(tǒng)性疾病，如高血壓、甲狀腺功能亢進等。選擇同期年齡、性別相匹配的22名健康體檢者41只眼作為正常對照組，無眼外傷及眼部手術(shù)史、糖尿病或高血壓病史。

所有受檢者行醫(yī)學(xué)驗光、BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、非接觸眼壓計、血壓計、OCTA檢查及黃斑中心凹敏感度(foveal sensitivity，F(xiàn)T)測量。醫(yī)學(xué)主覺驗光、BCVA由統(tǒng)一為經(jīng)驗豐富的驗光技師完成。BCVA檢查為對數(shù)視力表，記錄是轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力。FT測量采用HumphreyII型視野分析儀(德國Zeiss公司)，測量3次，取其平均值作為FT值。

受檢者在接受上述常規(guī)眼科檢查后均行OCTA(美國Optovue公司)檢查，采用AngioVue Retina模式掃描完成，黃斑區(qū)掃描范圍選用3 mm×3 mm規(guī)格，囑患者注視機器內(nèi)藍色視標不動眼、不眨眼至少保持3 s，依次完成橫向和縱向掃描后獲得視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜分層血流圖像，每個區(qū)域掃描2次，保留清晰度最高的圖片，選用視網(wǎng)膜中央無血管區(qū)(NonFlow)、視網(wǎng)膜淺層(Angio-Superficial)和視網(wǎng)膜深層(Angio-Deep)血流圖像進行分析。所有受檢者的OCTA檢查均由同一名熟練的眼科技師完成。

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中文中計算平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)=(SBP+2×DBP)/3，眼灌注壓(ocular perfusion pressure，OPP)為2×MAP/3-IOP。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用Levene法方差齊性檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。使用Binary Logistic過程進行Logistic回歸逐步分析，用向后刪除法對各指標進行篩選，并在SPSS的工作數(shù)據(jù)表中產(chǎn)生各指標聯(lián)合檢測(Pre-1)的新變量，新變量及各測量指標對正常組與DR組鑒別診斷性能的評價，采用受檢者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)的分析方法，各檢驗變量診斷性能的比較，采用曲線下面積(AUC)的比較方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常對照組22名41只眼中，男8例(16只眼)，女14例(25只眼)；年齡42～74(53.61±7.52)歲。DR組35例41只眼中，男16例(20只眼)，女19例(21只眼)；年齡39～77(57.49±10.02)歲。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示：兩組受檢者性別、年齡、眼灌注壓對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組受檢眼之間logMAR BCVA，F(xiàn)T，F(xiàn)AZ，SVD，DVD比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.092，5.271，-4.224，6.440，9.224，P＜0.05；表1)。

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：正常對照組受檢眼logMAR BCVA，F(xiàn)T，SVD，DVD與年齡呈負相關(guān)(r=-0.590，-0.530，-0.478，-0.373，P＜0.05)，而DR組患眼僅FT與年齡呈負相關(guān)(r=-0.389，P＜0.05；圖1)。

受檢者AUC的分析方法顯示：受檢眼logMAR，F(xiàn)T，F(xiàn)AZ，SVD，DVD，Pre-1的ROC曲線下面積分別為AUClogMAR=0.764，AUCFT=0.763，AUCFAZ=0.741，AUCSVD=0.849，AUCDVD=0.940，AUCpre-1=0.963,比較可得：AUCpre-1＞AUCDVD＞AUCSVD＞AUClogMAR＞AUCFT＞AUCFAZ(表2)。

表1 各指標兩組測量值比較Table 1 Comparison of two sets of measurements for each indicator

圖1 各指標兩組測量值與年齡的散點圖Figure 1 Scatterplot of different parameters with age in two groups

表2 新變量Pre-1及各指標的ROC曲線下面積比較Table 2 Comparison of the area under the ROC curve for the new variable Pre-1 and each parameter

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種能夠引起眼底微血管病變進而影響視力的慢性進行性疾病，為糖尿病的并發(fā)癥之一，已經(jīng)成為導(dǎo)致發(fā)達國家工作年齡人群視力損害和盲癥的主要原因[3]。目前熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)仍然是臨床診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的金標準，通過動態(tài)觀察造影劑的循環(huán)和滲漏，可以清楚地顯示視網(wǎng)膜無灌注、血管滲漏和新生血管及微血管瘤等DR的主要病理生理學(xué)改變[4]。然而，F(xiàn)FA需要注射造影劑，可能引起各種不良反應(yīng)，諸如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸困難、過敏性休克，嚴重者可以導(dǎo)致死亡[5]。且FFA無法清晰地顯示視網(wǎng)膜深層及脈絡(luò)膜層的血管結(jié)構(gòu)。OCTA是一種無創(chuàng)、方便和快捷的新型血管影像學(xué)工具，利用分頻譜振幅去相干血管成像(split-spectrum amplitude-decorrelation angiography，SSADA)算法，將原始全頻譜圖像分裂為數(shù)個不同頻譜圖像并減少其噪聲，提高信噪比，再將其合并，從而達到視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層血管形態(tài)在橫斷面的清晰成像[6-8]。因此，OCTA能夠分層清晰的顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血流形態(tài)和分布情況，且可以對視網(wǎng)膜的血流灌注進行定性及定量分析[9-10]。本研究運用OCTA觀察DR患眼黃斑血流灌注及缺血程度，引入功能學(xué)指標FT與BCVA綜合評價DR患眼視功能變化。結(jié)果顯示：糖尿病視網(wǎng)膜病變DR對視功能和血流有影響。

FT是通過采用HumphreyII型視野分析儀獲得的黃斑中心凹視覺敏感度閾值，顯示值的高低表示對光敏感度及黃斑區(qū)反應(yīng)靈敏度，顯示值越高則靈敏度越高。Flaxel等[11]曾報道FT與BCVA間具有高度相關(guān)性，不僅可作為量化評估視功能的可靠指標，還可作為BCVA的預(yù)測因子；近年來，研究[12-14]發(fā)現(xiàn)黃斑增厚性疾病、視網(wǎng)膜色素變性和青光眼患者的FT與BCVA同樣保持良好的一致性。主覺驗光對人眼成像最佳焦點的判斷是基于對紅綠測試平衡的主觀結(jié)果，依賴于驗光師的經(jīng)驗和受試者的配合程度。由于光敏感度閾值測量屬于心理物理學(xué)方法，可受被測試者情緒、心理狀態(tài)、認知力及配合程度等影響。因此本研究選取FT與BCVA共同作為評估黃斑區(qū)視功能的指標。

本研究中正常對照組受檢眼logMAR BCVA，F(xiàn)T與年齡呈負相關(guān)，而DR組患眼僅FT與年齡呈負相關(guān)，可推測視功能指標與年齡呈負相關(guān)的原因可能為隨著年齡增長，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)尤其與視敏度相關(guān)的黃斑微細結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。病理學(xué)研究[15]證實人類眼球的所有部位均存在年齡相關(guān)的結(jié)構(gòu)改變。而FT作為一個量化黃斑中心凹視功能檢測值，相較BCVA而言，兩者具有高度相關(guān)性，但當存在某些基礎(chǔ)眼部疾病時，F(xiàn)T能夠更準確地預(yù)測并提供黃斑中心凹視功能改變程度，甚至能更早地檢測出視功能損害[14]。因此研究[11]認為：FT將是判斷最佳矯正視力的最準確指標之一。這就不難解釋本研究結(jié)果中，DR患者僅FT與年齡呈負相關(guān)。另外，研究[16-19]發(fā)現(xiàn)：DR患者FAZ增大程度、深淺層血管密度下降程度與視力喪失之間呈不相關(guān)、正相關(guān)或者負相關(guān)，到目前仍不明確。值得注意的是本研究中，通過Pearson分析尚未發(fā)現(xiàn)OCTA各測量值與視功能具有相關(guān)性。我們分析原因：1)本研究DR組包括所有符合入組標準的輕度、中度、重度NPDR患者以及PDR患者，其中存在DME患者及無DME患者。研究[20-21]證實：糖尿病性黃斑水腫是造成DR患者視力損傷甚至致盲的重要原因，且不同類型的DME的視力情況不同，其中缺血型DME較局限型、彌漫型、增生型DME對視力的損害明顯加重。2)有學(xué)者[22]發(fā)現(xiàn)OCTA自動分層可能存在偏差，尤其是當存在DME時可引起視網(wǎng)膜分層錯誤，故未來需要繼續(xù)更新分層的標準，使自動分層更加精確。因此本研究發(fā)現(xiàn)OCTA各測量值與視功能無相關(guān)性這一結(jié)論，仍需要更長時間更大樣本量進一步驗證。

研究[23-25]認為：DR患者相比正常對照組，F(xiàn)AZ增加，且DVD，SVD下降。本研究亦發(fā)現(xiàn)：較正常對照組，DR患者FAZ增加43.33%，DVD，SVD分別降低14.38%，12.26%，提示DR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜存在缺血現(xiàn)象。本研究認為：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)DVD，SVD下降可能與高血糖和低氧引起視網(wǎng)膜神經(jīng)組織喪失和功能受損有關(guān)，黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致微血管改變[26]。此外，越來越多的證據(jù)支持在視網(wǎng)膜微血管病變進展之前已有早期的神經(jīng)節(jié)細胞丟失，且與組織缺氧、糖尿病性黃斑水腫及視網(wǎng)膜變薄均相關(guān)[27-28]。

與此同時，從ROC曲線下面積結(jié)果可得，各指標聯(lián)合檢測(Pre-1)及深、淺層血管密度(SVD，DVD)對診斷DR患者有較高的準確性，且各指標聯(lián)合檢測及深層血管密度優(yōu)于淺層血管密度，能夠更好地反映DR患者黃斑缺血的輕重程度。Freiberg等[29]使用OCTA量化DR患者視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)變化，發(fā)現(xiàn)OCTA能夠在沒有染料注射的情況下對視網(wǎng)膜血管的深、淺層進行成像，且深層血管異常更為顯著，為早期發(fā)現(xiàn)DR提供了新的方法。這與本研究結(jié)果具有一致性?？梢?，通過OCTA測量的DVD可以作為DR病程進展的一個重要監(jiān)測指標，為早期DR的診斷與治療提供了有效的手段[30]。此外，本研究中l(wèi)ogistic回歸模型考慮了多種因素對疾病狀態(tài)的影響，使其盡可能地接近總體的實際情況再進行討論，本研究結(jié)果顯示：各指標聯(lián)合檢測(Pre-1)的AUC為0.963，高于單一指標的AUC值，因此本研究認為各指標聯(lián)合檢測可顯著提高DR鑒別診斷的靈敏度，優(yōu)于各指標的單項檢測，值得臨床借鑒。

本研究提供了運用OCTA觀察DR患眼黃斑血流灌注與缺血程度及其與患眼黃斑區(qū)視功能相關(guān)性的信息，但由于樣本量小，同時未將有無DME、DME和DR持續(xù)時間、血糖波動等可能在視網(wǎng)膜形態(tài)與功能關(guān)系中起作用的因素考慮在內(nèi)，因此有關(guān)BCVA，F(xiàn)T與血流灌注情況的具體相關(guān)性有待進一步研究，有關(guān)FT量化黃斑區(qū)視功能的可靠性及可重復(fù)性也尚需進一步研究。