朱曉紅，趙玥，姚進

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院門診特檢科，南京 210029)

急性旁中心中層黃斑病變(paracentral acute middle maculopathy，PAMM)于2013年由Sarraf等[1-2]首先提出并命名，是對急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(acute macular neurocristopathy，AMN)的再認識[3]，患者多主訴為眼前暗影、伴有輕度或不伴有視力下降，可單眼或雙眼發(fā)病，PAMM常伴發(fā)于多種視網(wǎng)膜血管病變，如視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病(如視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等)以及系統(tǒng)性視網(wǎng)膜血管疾病(如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、鐮刀細胞視網(wǎng)膜病變及遠達性視網(wǎng)膜病變等)[4-8]。由于PAMM的病變部位在ICP，在眼底的特征表現(xiàn)隱匿，因此既往的常規(guī)眼底檢查由于無法分層觀察，往往無法明確診斷，尤其是病變早期更容易漏診。OCTA無需造影劑，快捷無創(chuàng)，可以分層顯示，調(diào)整分層線可直接定位到ICP，通過結(jié)構(gòu)En face圖像可觀察到其不同于其他影像結(jié)果的特殊特征性表現(xiàn)。為此，本研究觀察分析了一組PAMM患者的OCTA影像特征，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧2016年3月至2020年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院確診發(fā)生PAMM的患者，將因高度近視、屈光介質(zhì)渾濁嚴重及配合不佳導(dǎo)致檢查成像不清的病例排除后，共納入25例患者(26只眼)。其中男15例(16只眼)，女10例(10只眼)。病程均在1周之內(nèi)，年齡45～79(67.0±2.4)歲。患眼均伴不同程度的視力下降，BVCA 0.1～0.6；均無病毒感染、口服避孕藥、血壓過低、服用血管收縮劑、外傷、急性胰腺炎及其他特殊的全身性疾病。其中16例患者有高血壓病史，8例患者有糖尿病病史，1例患者有高血壓并糖尿病病史。

1.2 方法

患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底彩色照相、頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)、眼底自發(fā)熒光(fundus auto fluorescence，F(xiàn)AF)、OCTA、視野及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinograms，M-ERG)檢查。其中10例無造影禁忌證的患者行FFA及ICGA檢查。眼底彩色照相檢查采用日本Topcon眼底照相系統(tǒng)；SD-OCT，F(xiàn)AF，F(xiàn)FA及ICGA檢查采用德國海德堡共焦激光眼底掃描系統(tǒng)；視野檢查采用重慶康華瑞明全自動視野計APS-6000AER系統(tǒng)；M-ERG采用德國Tomey-EP1000視覺電生理儀。

采用美國光視公司AngioVue系統(tǒng)行黃斑區(qū)OCTA檢查，由同一位醫(yī)生獨立對患眼行黃斑區(qū)3 mm×3 mm及6 mm×6 mm范圍視網(wǎng)膜血流檢查。操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩(wěn)定等影響圖像質(zhì)量的客觀因素，系統(tǒng)自動處理圖像后提供視網(wǎng)膜淺層、深層毛細血管層、外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細血管層血流圖像以及對應(yīng)分層面的結(jié)構(gòu)En face圖像和B-scan圖像，多角度觀察PAMM的OCTA影像特征。

2 結(jié)果

如圖1、圖2所示，所有患眼經(jīng)眼底檢查可見PAMM在后極部或視盤周圍呈散在的灰白色病灶(圖1A，圖2A)；在FAF中呈低熒光(圖1B，圖2B)；眼底血管造影中表現(xiàn)為原發(fā)性視網(wǎng)膜血管性疾病的影像(圖1C，圖2C)；SD-OCT顯示黃斑區(qū)內(nèi)核層和外叢狀層呈高反射帶(圖1D，圖2D)；視野檢查示中心、旁中心暗點及視敏度下降(圖1E)；M-ERG顯示黃斑區(qū)中心凹及周邊振幅密度下降(圖1F)。

所有患眼經(jīng)OCTA檢查發(fā)現(xiàn)：PAMM病灶區(qū)域的淺層及深層毛細血管層毛細血管匱乏，血流密度明顯降低(圖1G，圖1H，圖2E，圖2F)；將分層線調(diào)整至ICP，即IPL向上10 μm至IPL向下30 μm(IPL-10至IPL+30)，可見結(jié)構(gòu)En face顯示為典型的沿靜脈走形分布的蕨狀形態(tài)，對應(yīng)分層面的B-scan顯示INL和OPL之間呈不連續(xù)的高反射帶(圖1I，圖2G)。隨訪模式可見隨著病情好轉(zhuǎn)，蕨狀高反射的面積逐漸減少，INL萎縮變薄(圖3)。

圖1 患者，男，50歲，左眼視力下降3 d就診，糖尿病病史9年，BCVA 0.3Figure 1 A 50-year-old male presented with a 3-day history of vision loss in left eye,who had 9 years of diabetes mellitus and BCVA of 0.3

圖2 患者，男，61歲，右眼視力下降1周就診，既往有高血壓史，BCVA 0.15，診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并PAMMFigure 2 A 61-year-old male presented with a 1-week history of vision loss in left eye,who had hypertension and BCVA of 0.15,diagnosed with central retinal vein occlusion with PAMM

圖3 患者，男，44歲，左眼視力下降1 d就診，既往有頸動脈狹窄病史，BCVA 0.15，經(jīng)臨床診斷為低灌注性視網(wǎng)膜病變合并PAMMFigure 3 A 44-year-old male presented with 1-day history of vision loss in left eye,who had carotid stenosis and BCVA of 0.15,diagnosed with low-perfusion retinopathy with PAMM

3 討論

Sarraf等[1]按照頻域OCT將AMN分為2類，在頻域OCT上表現(xiàn)為黃斑區(qū)INL和OPL之間高反射條帶的是1型，后被獨立為PAMM，隨著病程進展，INL最終會萎縮變??；2型病變在外核層(outer nuclera layer，ONL)，可同時累及橢圓體帶及嵌合帶。臨床上PAMM分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性PAMM[2,5]常發(fā)生于健康的青年人，病因不明，發(fā)病高危因素包括病毒感染、血壓過低、口服避孕藥或血管收縮劑[4-7]等。繼發(fā)性PAMM常發(fā)生于中老年人，多伴有糖尿病、高血壓、鐮刀紅細胞型貧血等全身血管性疾病[9]。INL的供養(yǎng)來源是中、深層及脈絡(luò)膜血管層[10]，PAMM的發(fā)病機制與ICP及DCP缺血密切相關(guān)[11-12]。從解剖學(xué)上看，ICP與DCP分別位于INL上方及下方，INL/OPL區(qū)域又與ICP緊密相連，因此ICP的缺血更易導(dǎo)致PAMM的發(fā)生。同時黃斑中心凹旁視網(wǎng)膜較厚，氧氣從脈絡(luò)膜擴散至視網(wǎng)膜不易，因此PAMM的發(fā)生很有可能由黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)血供發(fā)生異常導(dǎo)致。多數(shù)學(xué)者[4-5]認為：PAMM不僅僅是一種黃斑區(qū)毛細血管性缺血性病變，更是視網(wǎng)膜血管性疾病的一種典型臨床表現(xiàn)，是缺血性和非缺血性眼底病變的一種中間狀態(tài)。

PAMM病變在視網(wǎng)膜中層，常規(guī)眼底檢查及彩色眼底無法確切顯示病變形態(tài)。FAF利用特定波長的光，可以勾勒出視網(wǎng)膜深層病變的邊界，但無法與原發(fā)性視網(wǎng)膜病變的影像改變分隔開。FFA僅能觀察到原發(fā)性視網(wǎng)膜病變的影像特征，評價其視網(wǎng)膜缺血程度，無法檢測ICP或DCP的血流信號。因此上述檢查對于診斷PAMM均沒有代表性意義[13]。盡管PAMM在頻域OCT中有特異性表現(xiàn)，但僅僅能夠觀察到中層視網(wǎng)膜的高反射帶，無法顯示視網(wǎng)膜內(nèi)血管形態(tài)。而OCTA能夠清晰的分層顯示視網(wǎng)膜內(nèi)毛細血管網(wǎng)的層次及解剖結(jié)構(gòu)，除默認分層下的SCP和DCP外，還能準(zhǔn)確鎖定到ICP，通過血流圖可以觀察SCP及DCP的毛細血管分布及血流密度等異常改變，從一定意義上評價其缺血程度。有學(xué)者[14]通過OCTA的觀察，認為PAMM患眼的視力丟失可能與DCP毛細血管的局灶性缺失存在相關(guān)性。當(dāng)調(diào)整分層線至ICP(IPL-10～IPL+30)時，對應(yīng)的B-san可見IPL和OPL之間呈高反射帶，結(jié)構(gòu)En face能夠清晰顯示病灶區(qū)域靜脈周圍典型的蕨狀分布形態(tài)，但動脈分支周圍并無此表現(xiàn)，這種特殊類型的病變分布特點可能與動靜脈周圍的氧分壓相關(guān)。動脈氧分壓高，故其周圍的視網(wǎng)膜細胞對缺血損傷的耐受性更好，而靜脈周圍則恰好相反[15]。

本研究結(jié)果顯示：對于PAMM的診斷OCTA檢查具有顯著的特征性影像表現(xiàn)。相較于其他傳統(tǒng)影像，OCTA具備3個特征優(yōu)勢：1)血流圖、血流密度、結(jié)構(gòu)En face以及B-san可以多角度提供不同信息，更加綜合全面地了解病變狀態(tài)；2)能夠清晰地分層顯示視網(wǎng)膜內(nèi)毛細血管網(wǎng)，通過調(diào)整分層線，可以準(zhǔn)確鎖定在ICP，結(jié)構(gòu)En face中呈現(xiàn)出的蕨狀分布表現(xiàn)是最為典型的特征性影像表現(xiàn)，也是其他檢查手段均無法觀察到的；3)隨訪模式可以對同一分層面進行治療前后的對比，了解疾病變化。

綜上所述，OCTA可以幫助臨床對PAMM進行明確診斷與鑒別，尤其在分層顯示視網(wǎng)膜內(nèi)毛細血管網(wǎng)解剖結(jié)構(gòu)方面有其他檢查無可取代的優(yōu)勢。但在研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)OCTA對ICP血流密度的量化功能還沒有開放，因此無法具體說明ICP的血流密度變化。其次，OCTA對患者固視要求較高，固視差往往會降低最終掃描質(zhì)量，影響對視網(wǎng)膜血流狀態(tài)的判斷。此外，由于本研究因樣本量較小，還有待于更多樣本的積累和分析長期結(jié)果，有助于評估這種新的成像工具在PAMM診斷和隨訪中的確切作用。