喬悾，木仁，萬(wàn)文婷，董文秀，高孜敏，王麗，景子權(quán)，張立岳

（巴彥淖爾市醫(yī)院 手足顯微外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾）

0 引言

指固有動(dòng)脈在指端處相互交匯成動(dòng)脈弓,在走行過(guò)程中有許多交通支相連，其中在中節(jié)指的中段和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平處以及手指近指節(jié)的中段和遠(yuǎn) 1/3 段，發(fā)出4 支較恒定粗大的背側(cè)皮支血管，且橈尺側(cè)分支呈對(duì)稱分布,末梢在背側(cè)中線兩側(cè)吻合成網(wǎng)，背側(cè)皮支發(fā)出點(diǎn)比較恒定，變異差別不大[1-5]。指動(dòng)脈背側(cè)支4根粗大穿支中有一支叫指動(dòng)脈背側(cè)支中節(jié)穿支血管，一般解剖觀點(diǎn)認(rèn)為指動(dòng)脈背側(cè)支中節(jié)穿支血管無(wú)主干血管，且指背外緣與指動(dòng)脈分支形成相互吻合交通,在手指背外側(cè)緣形成一條縱行的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)鏈狀結(jié)構(gòu)[6]。本文探討無(wú)灌注下對(duì)5%福爾馬林固定的成人尸手標(biāo)本進(jìn)行顯微解剖觀察，并對(duì)指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)血管支的相關(guān)解剖數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，并作記錄，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

選擇成人尸手標(biāo)本10只，死亡年齡34-69歲。所有尸手均要5%福爾馬林液或含福爾馬林混合液防腐固定，其中男性尸手6只，女性尸手4只，共40根手指。

1.2 設(shè)備

測(cè)微尺0.01mm；單反數(shù)碼相機(jī)，像素：1680萬(wàn)；顯微手術(shù)器械。

2 研究方法

采用毛刷對(duì)5%福爾馬林液或含福爾馬林混合液防腐固定的標(biāo)本進(jìn)行清理，標(biāo)本表面殘留的污垢使用鹽水沖洗，所有標(biāo)本完全浸泡，時(shí)間為7d。

10倍手術(shù)顯微鏡下，采用顯微手術(shù)器械，將標(biāo)本固定，掌向上，背向下，全面剝離指背皮膚，剝離范圍包括甲根處至掌指關(guān)節(jié)，將指背筋膜組織充分暴露，選擇手指中節(jié)尺橈側(cè)顯露指固有動(dòng)脈及其中節(jié)恒定、粗大背側(cè)支的分支點(diǎn)為起點(diǎn)，刀鋒要沿血管神經(jīng)的走行方向分離周?chē)M織，去除周?chē)钅そM織，不可作橫行切割,以免切斷血管、神經(jīng)，將血管支及止點(diǎn)的吻合處全貌充分顯露，顯微鏡下觀察血管進(jìn)人皮瓣的分支、走行方向及與其它相鄰血管吻合情況。完成解剖標(biāo)本后，將0.01mm測(cè)微尺置于同平面，用1680萬(wàn)像素?cái)?shù)碼相機(jī)，垂直拍照，采用Adobe公司旗下圖像處理軟件PhotoshopCS4觀察分支血管走形和吻合情況。

3 結(jié)果

3.1 指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)分支血管的分布數(shù)量

指動(dòng)脈在手指中節(jié)尺橈兩側(cè)各發(fā)出2-4根背側(cè)分支血管，且數(shù)量對(duì)等，分布對(duì)稱，40指80側(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，示指、中指、環(huán)指、小指分支情況為示指、中指20指，40側(cè)各出現(xiàn)4根分支，環(huán)指2指4側(cè)各出現(xiàn)3根分支，環(huán)指8指16側(cè)各出現(xiàn)4根分支，小指1指2側(cè)、3指6側(cè)、6指12側(cè)各出現(xiàn)分支數(shù)量為2根、3根、4根。

3.2 指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)分支血管出現(xiàn)率及起點(diǎn)位置

對(duì)各指分支外徑的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)指動(dòng)脈走形的中節(jié)區(qū)域分布著血管背側(cè)分支，該分支血管位于中節(jié)指骨的中點(diǎn)處，且具有明顯的特征，該分支比其他分支明顯粗大，各指位置差異均在0.3mm以下，并得出對(duì)該血管的出現(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)：示指10指20側(cè)，中指10指20側(cè)，環(huán)指9指18側(cè)，小指8指16側(cè)各分支均呈對(duì)稱分布，示指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，中指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，環(huán)指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為90%，小指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為80%。

3.3 指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)穿支血管解剖學(xué)分析

3.3.1 指動(dòng)脈背側(cè)指中節(jié)中段支，示指起點(diǎn)平均外徑≥0.30mm，止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；中指起點(diǎn)平均外徑≥0.30mm，止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；環(huán)指起點(diǎn)平均外徑≥0.30mm，止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；小指起點(diǎn)處平均外徑≥0.25mm，止點(diǎn)處平均外徑≥0.10mm。與指動(dòng)脈角度52.48±8.29°（見(jiàn)表1）。

表1 示中環(huán)小指中節(jié)中段背側(cè)皮支起止點(diǎn)外徑及與指動(dòng)脈角度

表1 示中環(huán)小指中節(jié)中段背側(cè)皮支起止點(diǎn)外徑及與指動(dòng)脈角度

51.13±0.33°45.42±0.23°54.21±0.11°60.56±0.24°起點(diǎn)處外徑 止點(diǎn)處外徑 與指動(dòng)脈角度示指中指環(huán)指小指0.37±0.11mm 0.21±0.05mm 0.33±0.10mm 0.22±0.06mm 0.30±0.08mm 0.20±0.04mm 0.27±0.03mm 0.13±0.02mm

3.3.2 該血管支在向指背中遠(yuǎn)端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處。走形途中向兩側(cè)周?chē)M織發(fā)出小分支，示指、中指、環(huán)指、小指分別為4～5支、4～5支、3～5支、2～4支，各指小分支由近向遠(yuǎn)排序。在止點(diǎn)處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且與對(duì)側(cè)同名血管及兩側(cè)動(dòng)脈背側(cè)遠(yuǎn)節(jié)支相互吻合。該血管的長(zhǎng)度為中節(jié)指中點(diǎn)至甲溝褶內(nèi)三分之一處，且由近向遠(yuǎn)呈現(xiàn)越來(lái)越細(xì)的情況。第1支均反轉(zhuǎn)向近指關(guān)節(jié)背側(cè)走行與近指關(guān)節(jié)背側(cè)血管網(wǎng)吻合。各指尺橈兩側(cè)血管支的出現(xiàn)率無(wú)明顯差異；起止點(diǎn)外徑以及分支點(diǎn)位置無(wú)明顯差異；起止點(diǎn)之間的長(zhǎng)度無(wú)明顯差異；小分支數(shù)量無(wú)明顯差異；與指動(dòng)角度無(wú)明顯差異。

4 討論

4.1 指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)分支的位置和外徑及出現(xiàn)率

以指動(dòng)脈背側(cè)穿支為蒂的指?jìng)?cè)方血管鏈?zhǔn)狡ぐ晷迯?fù)手指軟組織缺損效果明顯，但由于切取皮瓣時(shí)血管鏈要跨越掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，因此在切取皮瓣時(shí)，可能會(huì)造成二次損傷。有學(xué)者提出指動(dòng)脈四根背側(cè)血管支較粗,分別位于近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)1/3段,中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處。這些血管支可作為潛在的指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切取手指背側(cè)中節(jié)及近節(jié)的皮瓣是可行的[4]。

本組解剖標(biāo)本中均發(fā)現(xiàn)，指動(dòng)脈中節(jié)中段粗大恒定背側(cè)支的解剖學(xué)位置在中節(jié)中段，這與先前文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[1-7]，動(dòng)脈背側(cè)指中節(jié)中段支，示指起點(diǎn)平均外徑≥0.30mm，止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；中指起點(diǎn)平均外徑≥0.30mm，止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；環(huán)指起點(diǎn)平均外徑≥0.30mm，止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；小指起點(diǎn)處平均外徑≥0.25mm，止點(diǎn)處平均外徑≥0.10mm。示指10指20側(cè)，中指10指20側(cè)，環(huán)指9指18側(cè)，小指8指16側(cè)各分支均呈對(duì)稱分布，示指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，中指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，環(huán)指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為90%，小指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為80%。與相關(guān)報(bào)道[1-7]的研究結(jié)果基本吻合。在解剖實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)各指尺橈兩側(cè)血管支的出現(xiàn)率無(wú)明顯差異；起止點(diǎn)外徑以及分支點(diǎn)位置無(wú)明顯差異；起止點(diǎn)之間的長(zhǎng)度無(wú)明顯差異；小分支數(shù)量無(wú)明顯差異；與指動(dòng)角度無(wú)明顯差異。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1-5]。

4.2 關(guān)于指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)分支走行情況的重要發(fā)現(xiàn)

有研究表明，近節(jié)指背外側(cè)緣相互吻合交通,從而在手指背外側(cè)緣形成一條縱行的營(yíng)養(yǎng)血管鏈[1-6]。指動(dòng)脈背側(cè)有4根粗大的穿支，而其中一支就是指動(dòng)脈背側(cè)支中節(jié)穿支血管，這支粗大的穿支非主干血管，在指背外緣與指固有神經(jīng)背側(cè)支伴行血管形成豐富的網(wǎng)鏈狀結(jié)構(gòu)[6]。本研究結(jié)果提示，該血管支在向指背中遠(yuǎn)端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處。走形途中向兩側(cè)周?chē)M織發(fā)出小分支，示指、中指、環(huán)指、小指分別為 4～5 支、4～5支、3～5 支、2～4支，各指小分支由近向遠(yuǎn)排序。在止點(diǎn)處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且與對(duì)側(cè)同名血管及兩側(cè)動(dòng)脈背側(cè)遠(yuǎn)節(jié)支相互吻合。該血管的長(zhǎng)度為中節(jié)指中點(diǎn)至甲溝褶內(nèi)三分之一處，且由近向遠(yuǎn)呈現(xiàn)越來(lái)越細(xì)的情況。第1支均反轉(zhuǎn)向近指關(guān)節(jié)背側(cè)走行與近指關(guān)節(jié)背側(cè)血管網(wǎng)吻合。任何皮瓣均由三部分構(gòu)成:基部、蒂部、瓣部。蒂部主要包含供血血管，皮瓣長(zhǎng)軸方向必須順著供血血管的行走方向, 皮瓣蒂部應(yīng)位于主要血管行走的近心端，而皮瓣移植和轉(zhuǎn)移完成后的血供來(lái)源主要是靠蒂部。手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ),再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)。筋膜皮瓣的血供主要來(lái)自深筋膜的血管。深筋膜--皮膚血管穿支[9]。根據(jù)本組結(jié)果，我們認(rèn)為指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)支以具有作為主干血管穿支設(shè)計(jì)皮瓣的條件。

4.3 指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)血管穿支皮瓣止點(diǎn)外徑及角度

本次研究中節(jié)中段背側(cè)指血供走形解剖后發(fā)現(xiàn)，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處，示指止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；中指止點(diǎn)平均外徑≥0.20mm；小指止點(diǎn)處平均外徑≥0.10mm。因其血管徑較大，以該止點(diǎn)處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可承載小面積皮瓣的血供。我們認(rèn)為這一結(jié)果獲得對(duì)指動(dòng)脈中節(jié)中段逆行皮瓣的切取有重要的理論依據(jù)，本組資料還獲得各指平均值為53.5±10.5°，我們認(rèn)為這一測(cè)量結(jié)果為手指在中節(jié)中段背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣提供了依據(jù)。

5 結(jié)論

該血管支在向指背中遠(yuǎn)端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處。

在止點(diǎn)處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且與對(duì)側(cè)同名血管及兩側(cè)動(dòng)脈背側(cè)遠(yuǎn)節(jié)支相互吻合，該背側(cè)支是一條貫穿中節(jié)及末節(jié)指背的起止外徑粗大走行較直的主干型穿支血管。