王梅

（貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

無牙頜是指喪失了口內(nèi)所有天然牙的狀態(tài)，它正困擾著成百上千萬的人群[1]。無牙頜患者通常存在頜面部解剖結(jié)構(gòu)、功能甚至精神方面的改變[2]。為了防止這些不良的改變，并提高無牙頜患者的生存質(zhì)量，全口義齒曾經(jīng)是治療無牙頜的首選。上頜全口義齒因?yàn)樯想竦拇嬖?，通常能夠獲得較為滿意的治療效果。但是在下頜區(qū)，因?yàn)樯嗟冉馄式Y(jié)構(gòu)的限制，加上下頜牙槽骨吸收速度遠(yuǎn)快于上頜牙槽骨，因此很難獲得理想的固位力[3]。這不僅降低了下頜全口義齒的功能，還可能進(jìn)一步加速下頜牙槽骨的吸收甚至是引起義齒性口炎[4]。種植學(xué)的發(fā)展為下頜無牙頜患者提供了新的選擇。利用種植體來支持下頜全口義齒，可使其獲得更好的固位力；此外傳統(tǒng)全口義齒需要盡量擴(kuò)展邊緣范圍以獲得足夠的固位力，而種植覆蓋義齒則不需要[5]。這不僅增加了其功能性，義齒的舒適性也得以提升。在2002年的時(shí)候，種植學(xué)McGill共識(shí)將雙種植體支持的下頜覆蓋義齒（2-MO）聯(lián)合上頜傳統(tǒng)全口義齒作為無牙頜患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6]。此外，目前已經(jīng)有多種附著體系統(tǒng)被用于連接種植體以及覆蓋義齒。這其中，球帽式附著體以及桿卡式附著體是最為常用的[7]。因此，本回顧性研究的目的就是比較這兩種附著體連接的2-MO的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2010年之后在本院行下頜種植覆蓋義齒修復(fù)的患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：1）全口無牙頜；2）上頜行傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)，下頜行球帽或桿卡附著體連接的2-MO；3）患者全身狀況良好無嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，糖尿病或高血壓患者的血糖或血壓控制在正常范圍內(nèi)。共有39名患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者附著體的類型，分為球帽組（22名）以及桿卡組（17名）。

1.2 種植系統(tǒng)

Astra種植系統(tǒng)以及其球帽附著體系統(tǒng)、桿卡附著體系統(tǒng)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

臨床檢查患者口腔情況，結(jié)合術(shù)前CBCT進(jìn)行評(píng)估并制定手術(shù)方案。按常規(guī)方式制作全新上下頜全口義齒，戴用2-4周后行種植治療。

1.3.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，沿著牙槽嵴頂切開、翻瓣，在雙側(cè)尖牙區(qū)分別植入1顆骨水平種植體，對(duì)位縫合，種植體均采用埋植式愈合。術(shù)后調(diào)改下頜義齒組織面；拍攝X線片，確定種植體的方向及位置。7-10天復(fù)診拆線，之后每1-2月復(fù)查，調(diào)改義齒或重襯；術(shù)后6月復(fù)查，再次拍攝X線片或小視野CBCT。若骨結(jié)合良好則行種植二期手術(shù)，穿齦愈合。

1.3.3 修復(fù)治療

二期手術(shù)4周后，球帽組取模重新制作下頜全口義齒，安裝球基臺(tái)并將陰性部件連接到下頜全口義齒；桿卡組取模，制作個(gè)性化桿卡和下頜義齒，口內(nèi)就位桿卡，并將陰性部件連接到義齒組織面。

1.4 隨訪

患者種植術(shù)后1年（T1）以及3年（T2）復(fù)查，復(fù)查時(shí)拍攝X線片并進(jìn)行口內(nèi)檢查。X線片的測(cè)量以及口內(nèi)檢查均由同一位醫(yī)生完成。種植成功標(biāo)準(zhǔn)[8]包括：種植體無臨床動(dòng)度；患者無疼痛及其他主訴；無持續(xù)性感染癥狀；X線片上種植體周圍無連續(xù)的骨密度降低影像；其覆蓋義齒能行使正常功能。

此外，評(píng)價(jià)指標(biāo)還包括軟組織情況：菌斑指數(shù)（PI）、牙齦指數(shù)（GI）、出血指數(shù)（BI）以及牙周袋探診深度（PD）。其中PI、GI、BI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9-11]如表 1 所示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算P值；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者性別以及年齡的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表2）。39名患者中，有2名患者在T1復(fù)查的時(shí)候失訪，另外有5名患者在T2復(fù)查時(shí)失訪。

表3列舉了兩組患者牙周軟組織的健康狀況，包括PI、GI、BI以及PD。在T1時(shí)，桿卡組的這四個(gè)指標(biāo)分別為1.37±0.46、1.18±0.37、1.26±0.56 以 及 2.62±0.63 mm，均 高 于 球 帽 組 的 0.94±0.21、0.87±0.35、0.81±0.27以 及1.93±0.45 mm，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2時(shí)，桿卡組牙周軟組織健康有所好轉(zhuǎn)，分別變?yōu)?.64±0.22、0.75±0.29、0.63±0.41以 及 2.46±0.47 mm，而 球 帽 組 變化 不 大，分 別 為 1.06±0.32、0.87±0.21、0.63±0.41以 及1.84±0.24 mm，兩組患者差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4是兩組患者的成功率比較。T1復(fù)查時(shí)，球帽組有20名患者參與復(fù)診，40顆種植體中有1顆已經(jīng)脫落，其余種植體均形成了良好的骨整合，成功率達(dá)到97.5%；桿卡組所有17名患者均前來復(fù)診，其中2名患者各有1顆種植體因?yàn)榉N植體周圍炎失敗，其余32顆種植體成功形成骨整合，成功率為94.1%。T2復(fù)查時(shí)球帽組有18名患者參與復(fù)診，除去T1時(shí)失敗的1顆種植體，另外有2個(gè)患者各有一顆種植體由于種植體周圍炎失敗，其余33顆種植體成功，成功率為91.7%；桿卡組有14名患者參與復(fù)診，除去T1時(shí)失敗的2顆種植體，其余26顆種植體成功，成功率為92.9%。兩組患者在T1以及T2的種植體成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有失敗種植體均被拔除，待種植窩愈合4個(gè)月后植入新的種植體。

表1 PI、GI、BI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 患者基本信息

表3 種植體周圍軟組織情況

表4 種植體成功率

3 討論

2-MO聯(lián)合上頜傳統(tǒng)全口義齒因?yàn)榫哂辛己玫拿缹W(xué)效果、便于清潔、價(jià)格低廉以及較好的咀嚼功能，已經(jīng)被建議作為無牙頜患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6,12]。本回顧性研究比較了兩種不同附著體連接的2-MO的臨床修復(fù)效果，旨在為臨床提供可靠的依據(jù)。

在術(shù)后T1以及T2，大部分患者均參與了復(fù)診。對(duì)種植體周圍軟組織的檢查中發(fā)現(xiàn)，桿卡組患者在T1種植體周圍軟組織健康狀況相對(duì)欠佳。這是因?yàn)闂U卡的清潔相對(duì)較復(fù)雜，尤其是在桿卡與粘膜中間狹窄的間隙部位，需要患者花費(fèi)更多的時(shí)間去清潔，同時(shí)也需要更加熟練的技巧才能清洗干凈，這在Wismeijer等人的研究中已經(jīng)得到了證實(shí)[13]。而到T2時(shí)，軟組織健康狀況有明顯的改善。這是因?yàn)榛颊咴诮?jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)后，已經(jīng)能熟練的掌握清潔桿卡的技巧。Karabuda等人發(fā)現(xiàn)，他們的患者在佩戴桿卡后最初也在口腔清潔方面存在困難，但是在大約1年以后，患者已經(jīng)具備的熟練的技巧，能很好的維持口腔清潔，并且他們比其他人更愿意花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間去維持口腔衛(wèi)生[14]。而對(duì)于球帽組，附著體的清潔則相對(duì)更加方便，因此也更容易維持種植體周圍軟組織的健康。

良好的口腔衛(wèi)生是種植體成功的重要影響因素。桿卡組早期口腔衛(wèi)生維持相對(duì)困難在一定程度上增加了種植體失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這可能也是本實(shí)驗(yàn)中患者在修復(fù)體佩戴半年后（T1），桿卡組種植體成功率相對(duì)較低（94.1%）的原因。但是當(dāng)桿卡組能夠很好的清潔桿卡后，由于桿卡將兩顆種植體連接在一起，當(dāng)修復(fù)體的力傳遞到桿卡時(shí)，能夠?qū)⒘鶆虻姆稚⒌絻深w種植體，從而避免單顆種植體受力過大。Ceki等人發(fā)現(xiàn)，不管是在垂直或傾斜加載力的時(shí)候，桿卡組種植體周圍的應(yīng)力分布均小于球帽組的應(yīng)力[15]。而Takeshita等人的研究也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，他們同時(shí)還發(fā)現(xiàn)桿卡組覆蓋義齒具有更好的固位力[16]。這也就解釋了在T1到T2期間，桿卡組未出現(xiàn)新的失敗種植體，而在球帽組則有2顆種植體發(fā)生了種植體周圍炎。

本實(shí)驗(yàn)回顧性的分析了兩種臨床常用的附著體分別用于連接2-MO的臨床效果，并比較了術(shù)后1年以及3年時(shí)兩組患者種植體周圍軟組織的健康狀況以及種植體成功率。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者種植體成功率均較高，但是造成兩組種植體失敗的主要原因可能存在不同。桿卡組早期口腔衛(wèi)生較差是造成種植體早期失敗的主要原因；而球帽組種植體周圍應(yīng)力相對(duì)較大，在較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)力刺激下容易發(fā)生種植體的失敗。

本研究的發(fā)現(xiàn)僅限于雙種植體支持的下頜覆蓋義齒，其觀察結(jié)果不適用于上頜覆蓋義齒以及其他數(shù)量種植體支持的覆蓋義齒。此外，本研究是基于現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行的回顧性分析。在未來的研究中，采用更加具有說服力的前瞻性研究，增大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，可以獲得更加可靠的臨床數(shù)據(jù)。

4 結(jié)論

桿卡附著體在戴入后早期清潔相對(duì)困難，不利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)；而球帽附著體更加容易清潔。但是桿卡附著體有利于力的分散，從而降低單顆種植體的應(yīng)力分布，因此在患者具備熟練的清潔技巧后種植體成功率更高。綜上，我們認(rèn)為，桿卡附著體是2-MO更好的選擇，在桿卡附著體佩戴后對(duì)患者進(jìn)行有效的口腔衛(wèi)生宣教，并教授患者正確的清潔方式可有效避免種植體早期由于口腔衛(wèi)生不良引起的失敗。