麥爾哈巴·奧布力，李紅燕

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

腦卒中是全世界死亡和殘疾的主要原因之一[1]，急性腦梗死是最常見的腦卒中類型。急性大面積腦梗死是指由于大腦主干動(dòng)脈完全閉塞而引起的腦組織缺血性壞死，占腦梗死的10%～20%，其死亡率、致殘率極高，預(yù)后差，是神經(jīng)內(nèi)科常見的危重癥[2]。目前除了靜脈溶栓與血管內(nèi)介入再灌注治療外尚無特殊有效的治療方法，但是仍有相當(dāng)一部分腦梗死患者由于時(shí)間限制未能進(jìn)行靜脈溶栓與血管內(nèi)介入治療而留下了后遺癥，而且血管再通治療可能引起缺血再灌注損傷。[3]因此，研究改善腦梗死患者預(yù)后的新途徑有重要意義。近年來相關(guān)研究表明，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)(remote ischemic postconditioning，RIPostC)治療可改善神經(jīng)功能預(yù)后，增加腦血流[4]，成為了改善腦梗死神經(jīng)功能預(yù)后的研究熱點(diǎn)。本研究觀察了遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療對(duì)大面積腦梗死患者神經(jīng)功能改善的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2018年12月至2019年10月我院收治的60 例急性大面積腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)病 72 h 內(nèi)，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）臨床確診的急性大面積腦梗死患者；② 梗死灶為大腦半球病變，最大直徑＞5 cm，并同時(shí)累及 2 個(gè)或以上腦葉。③未行溶栓治療。④患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢軟組織損傷，骨折、靜脈血栓、感染、表皮破損；②嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者、各種腫瘤、免疫、血液及結(jié)締組織系統(tǒng)疾??；③出血性疾病如顱內(nèi)出血、缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化；血管畸形或顱內(nèi)腫瘤；④既往6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或有重大手術(shù)者；⑤ 既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦外傷所致的神經(jīng)功能障礙者；⑥在操作過程中無法配合者；⑦隨訪無法完成者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組與治療方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和RIPostC組，每組30例。對(duì)照組按急性缺血性腦卒中診治指南給予常規(guī)治療。RIPostC組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)操作,具體操作如下：采用水銀柱袖帶血壓計(jì)對(duì)RIPostC組患者非癱瘓側(cè)上臂給予袖帶加壓(比收縮壓高20mmHg)訓(xùn)練，加壓5min，再灌注5min，如此反復(fù)操作4個(gè)循環(huán)，每天一次，連續(xù)進(jìn)行7天。在實(shí)施RIPostC時(shí)，觀察患者有無煩躁、呼吸困難、皮下出血或瘀青等不良反應(yīng),有無生命體征的變化。未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)或生命體征的變化。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

治療前、出院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)定患者神經(jīng)功能，NIHSS評(píng)分越高，說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；治療前、出院時(shí)及90天時(shí)采用Bathel指數(shù)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，Barthel分值越低，說明患者日常生活能力越弱；采用生活質(zhì)量評(píng)分（mRS）評(píng)價(jià)預(yù)后（mRS≤2提示預(yù)后良好，mRS＞2提示預(yù)后不好）。記錄住院天數(shù)，治療后90天內(nèi)的死亡率，復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

由表1,表2可見，兩組患者年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高血脂、吸煙、梗死側(cè)別、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)mRS評(píng)分、入院時(shí) BI評(píng)分、TOAST分型、OSCP分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。

2.2 兩組患者治療前后的各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見，出院時(shí)NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均較前下降，BI評(píng)分均較前升高；RIPostC組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者mRS評(píng)分、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者預(yù)后比較

由表3可見，兩組患者90天后隨訪時(shí)mRS評(píng)分明顯下降、BI評(píng)分較前明顯升高，RIPostC組患者mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，RIPostC組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院時(shí)間、3個(gè)月死亡率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。據(jù)圖1，Kaplan-Meier曲線顯示兩組患者生存率呈下降趨勢(shì)，RIPostC組生存曲線位置高于對(duì)照組，但Log Rank檢驗(yàn)提示χ2=1.59，P=0.21，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者TOAST分型及OSCP分型比較

表3 兩組患者預(yù)后比較

圖1 兩組患者累積生存分析比較

3 討論

急性大面積腦梗死起病突然、病情嚴(yán)重、病死率高，嚴(yán)重?fù)p害患者神經(jīng)功能，降低生活質(zhì)量，是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的難題。目前尚未發(fā)現(xiàn)有效改善大面積腦梗死預(yù)后的有效治療方法[6]。大面積腦梗死發(fā)生后，腦灌注急劇下降，出現(xiàn)中央壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶。在腦組織缺血缺氧后大量的氧自由基的釋放引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載、線粒體能量代謝障礙、興奮性氨基酸中毒并引起神經(jīng)細(xì)胞損傷[7]。早期恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，促進(jìn)缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)的建立、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是治療大面積腦梗死的關(guān)鍵。因此，尋找有效的改善急性大面積腦梗死患者神經(jīng)功能的治療方法成為了研究熱點(diǎn)。

遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)作為一種神經(jīng)保護(hù)手段，近年來在腦梗死的治療中顯示出了一定的神經(jīng)功能改善作用，并成為了腦保護(hù)的研究熱點(diǎn)。遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)已在諸多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中被證明是安全有效的并且可以減輕腦組織的缺血再灌注損傷（I/R）[8]。由于RIPostC操作在對(duì)缺血比較耐受的器官上進(jìn)行，使RIPostC具有很強(qiáng)的臨床可行性。Ren等[9]首次把肢體RIPostC用于腦保護(hù)，在小鼠永久性MCA皮質(zhì)支閉塞和30 min雙側(cè)CCA夾閉腦缺血模型中，遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)治療可以有效減少腦梗死面積，發(fā)現(xiàn)RIPostC可能通過傳入神經(jīng)通路和調(diào)節(jié)缺血后的蛋白合成來減輕腦損傷。Zhang等[10]在局灶性缺血性腦卒中小鼠模型的I/R過程中， RIPostC增加了腦背側(cè)表面和脾臟的單核/巨噬細(xì)胞，并伴有軟腦膜側(cè)支血流增強(qiáng)，RIPostC通過增強(qiáng)軟腦膜側(cè)支循環(huán)血流提供了神經(jīng)保護(hù)。大量的臨床前期實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)研究了RIPostC的分子途徑和潛在的益處[11]，并得到了有益的結(jié)果。目前，由于RIPostC具有操作簡(jiǎn)單方便、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，在臨床研究中RIPostC的應(yīng)用也較多。England等[12]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，RIPostC可以降低患者NIHSS評(píng)分，腦梗死患者對(duì)RIPostC耐受良好、安全性和可行性較好，未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RIPostC可以改善腦梗死患者神經(jīng)功能預(yù)后，其保護(hù)機(jī)制可能是通過增加腦血流來改善腦灌注。遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)腦保護(hù)機(jī)制尚不明確，可能跟抑制細(xì)胞凋亡[13]、減輕氧化應(yīng)激[14]、抑制炎癥反應(yīng)[15]、減輕腦水腫[16]、神經(jīng)保護(hù)蛋白激酶細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[17]有關(guān)。我們?cè)诒狙芯堪l(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)能夠顯著改善RIPostC組大面積腦梗死患者90天后神經(jīng)功能預(yù)后、生活質(zhì)量，但兩組患者住院天數(shù)、90天后死亡率、復(fù)發(fā)率無明顯差異。

總之，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)作為一種新的腦保護(hù)治療措施，已在動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)中得到了廣泛的認(rèn)證，具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)在腦梗死患者中的神經(jīng)保護(hù)作用，尤其是在急性大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)中顯示了一定的價(jià)值。但本試驗(yàn)為單中心臨床試驗(yàn)，樣本量少，隨訪時(shí)間短，需要更大的多中心臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)作用。