張 杰，張寧英，馬淑梅

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中較為常見的疾病，包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。一般與膽道感染有關(guān)，尤其是寄生蟲感染[2]。主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛或絞痛、膽汁排泄不暢、膽管內(nèi)壓升高，常伴有惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生結(jié)石堵塞膽道，從而引發(fā)急性化膿性膽管炎[3]，威脅患者的生命安全。膽汁的淤積及膽固醇代謝失調(diào)為結(jié)石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結(jié)石[4]。近年來，臨床用于診斷膽道疾病最多的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound, CDUS)、磁共振成像(MRI)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PCT)等。其中ERCP是診斷膽管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果可對(duì)膽道結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，但其屬于侵入性操作，且費(fèi)用較高[5，6]。因此，MRI和CDUS等無創(chuàng)性檢查方法應(yīng)用日益廣泛[7，8]。由于膽道系統(tǒng)復(fù)雜而具有特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)石容易對(duì)各種成像造成影響，導(dǎo)致影像學(xué)檢查方法都存在一定的局限性[9]。本文對(duì)136例膽道結(jié)石患者的影像學(xué)和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較了MRI與CDUS檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月～2018年11月我院收治的膽道結(jié)石患者136例，男64例，女72例；年齡為26～75歲，平均年齡為55.33±9.27歲。主要臨床癥狀有上腹痛，常向肩部或兩側(cè)腰背部放射，惡心嘔吐，伴有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上，經(jīng)MRI和CDUS檢查診斷，影像學(xué)檢查顯示膽總管直徑≥ 7.0 mm，接受手術(shù)或內(nèi)鏡下ERCP檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙；(2)有精神性疾病，無法配合研究，存在MRI檢查禁忌證，妊娠或哺乳期婦女，合并膽囊炎?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 MRI檢查 所有患者均接受常規(guī)MRI平掃、增強(qiáng)掃描和磁共振胰膽管成像，使用GE MR750 3.0T磁共振掃描儀和腹部專用八通道體部相控陣線圈。所有患者均行斜冠狀位FIESTA、軸位T1WI、T2WI 和3D MRCP 掃描。經(jīng)肘靜脈注入增強(qiáng)造影劑馬根維顯0.1 mmol.kg-1，注射速率為2～3 ml/s，采用3D-LAVA序列掃描。

1.3 CDUS檢查 在檢查前，禁食禁水8小時(shí)以上。使用Phlips IU ELITE或EPIQ?偅i5多普勒超聲檢查儀，超寬頻凸陣探頭，頻率為1～5 MHz?；颊卟扇⊙雠P位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位等常規(guī)體位，必要時(shí)采用半臥位或胸膝臥位。將超聲探頭沿右肋緣下縱斷面、橫斷面、右肋間隙斜斷面、劍突下橫斷面等多切面掃查，仔細(xì)尋找膽道是否存在結(jié)石，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 ERCP治療 患者取左側(cè)臥位，插入十二指腸鏡和導(dǎo)管，依次檢查胃和十二指腸，并尋找十二指腸乳頭，通過調(diào)整十二指腸鏡方向和患者體位，將導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過乳頭進(jìn)入膽總管，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入30%膽影葡胺10～20 ml，行造影檢查，使膽管充盈，充分顯示膽道系統(tǒng)，采取不同體位攝片，觀察膽總管內(nèi)結(jié)石大小、位置和數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI和CDUS圖像分析 在136例患者，經(jīng)ERCP檢查證實(shí)，115例患者存在膽道結(jié)石。在115例膽道結(jié)石患者中，術(shù)前MRI診斷，存在膽道結(jié)石108例(79.4%)，分別為膽總管結(jié)石37例，肝外膽管結(jié)石28例，肝內(nèi)膽管結(jié)石24例，膽囊結(jié)石19例。膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)為不規(guī)則形、圓形或類圓形低信號(hào)影，周圍膽汁呈高信號(hào)。膽總管上段結(jié)石在梗阻端呈現(xiàn)倒“杯口”狀充盈缺損；術(shù)前CDUS檢查存在膽道結(jié)石78例(57.4%)，分別為肝外膽管結(jié)石25例，肝內(nèi)膽管結(jié)石21例，膽囊結(jié)石17例，膽總管結(jié)石15例。超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊伴后方聲影，常伴有遠(yuǎn)端膽管不同程度的擴(kuò)張(圖1)。

圖1 膽道結(jié)石患者CDUS和MRCP表現(xiàn) A：CDUS圖像示肝內(nèi)膽管可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影；B：3D-MRCP示膽總管下段見卵圓形充盈缺損，梗阻端呈倒“杯口”樣改變，梗阻水平以上膽管不同程度擴(kuò)張；C：CDUS圖像示膽囊腔內(nèi)可見多發(fā)高回聲團(tuán)塊，后方伴聲影；D：MRCP示膽總管下段不規(guī)則低信號(hào)影，梗阻水平以上膽管不同程度擴(kuò)張

2.2 MRI與CDUS對(duì)單發(fā)或多發(fā)膽道結(jié)石檢出率比較 MRI對(duì)膽道單發(fā)結(jié)石和多發(fā)結(jié)石檢出率均顯著高于CDUS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 MRI與CDUS對(duì)不同直徑的膽道結(jié)石檢出率比較 MRI 對(duì)不同直徑的膽道結(jié)石檢出率均顯著高于CDUS檢查，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4 MRI與CDUS對(duì)不同部位膽系結(jié)石檢出率比較 除了膽囊外，MRI檢查對(duì)不同部位的膽系結(jié)石檢出率顯著高于CDUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 MRI與CDUS檢查對(duì)不同部位膽道結(jié)石檢出率[ n(%)]比較

2.5 MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確性比較 在136例患者中，經(jīng)ERCP診斷115例存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。術(shù)前，MRI診斷檢出率顯著高于CDUS檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 MRI與CDUS診斷膽道結(jié)石效能[n(%)]比較

3 討論

膽道結(jié)石是膽道外科中發(fā)病率較高的急性疾病，其病因復(fù)雜，大部分是由于膽汁淤積所致[10]。由于膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)較為特殊和復(fù)雜，不僅會(huì)引起膽道疾病，還會(huì)引起急性胰腺炎、感染性休克等嚴(yán)重疾病。因此，早期診斷和治療對(duì)改善預(yù)后具有積極的臨床意義。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已成為一種診斷和治療相結(jié)合的綜合性技術(shù)，在膽道、胰腺疾病中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，也是膽管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其仍具有一定的局限性，如侵入性較強(qiáng)，費(fèi)用較高[11]。因此，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI和CDUS等非侵入性檢查在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。本研究經(jīng)過手術(shù)或內(nèi)鏡下ERCP檢查發(fā)現(xiàn)，在136例患者中有115例確診為膽道結(jié)石。

MRI是一種無放射性且分辨率較高的非侵入性影像學(xué)檢查技術(shù)，可以從多個(gè)方位觀察和顯示膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，且對(duì)膽道結(jié)石的成像效果較好，表現(xiàn)為膽囊、肝內(nèi)膽管或膽總管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀、圓形、類圓形和泥沙樣異常信號(hào)[12，13]。MRCP是一種先進(jìn)的觀察胰膽管系統(tǒng)解剖和病理形態(tài)的技術(shù)，主要通過水成像技術(shù)清晰顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而仔細(xì)觀察膽管擴(kuò)張的程度和結(jié)石的位置、數(shù)量、大小、形狀[14，15]。MRCP顯示的圖像中結(jié)石主要表現(xiàn)為不規(guī)則形、圓形或類圓形低信號(hào)影，伴充盈缺損，而膽汁作為膽汁系統(tǒng)中相對(duì)靜止的液體，其信號(hào)較高，膽管系統(tǒng)表現(xiàn)出擴(kuò)張狀態(tài)[16]。但MRCP在膽道、胰腺疾病中應(yīng)用仍具有一定的局限性，如易受呼吸運(yùn)動(dòng)引起的偽影的影響，不能對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像，對(duì)直徑<0.5 cm的膽道結(jié)石檢出率低等[17]。因此，容易發(fā)生漏診、誤診。

CDUS是一種便利、便宜、安全、可重復(fù)的非侵入性影像學(xué)檢查技術(shù)，是膽道疾病患者首選的篩查和診斷方法[18]。CDUS圖像中的膽道結(jié)石主要表現(xiàn)為高或稍高回聲團(tuán)塊伴后方聲影，其中少數(shù)較小的結(jié)石或泥沙樣結(jié)石呈中等、較弱回聲不伴聲影，常伴有膽管輕、中度擴(kuò)張，膽囊頸部結(jié)石可見強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，隨體位改變移動(dòng)，膽囊增大[19]。然而，CDUS受操作者主觀影響較大，且易受腸道氣體、膽總管結(jié)石彎曲小、膽管充盈差等因素的影響，結(jié)石檢出率較低，容易造成漏診和誤診。

在MRI和CDUS定位及定性診斷膽道結(jié)石的臨床價(jià)值對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)無論MRI和CDUS檢查均可用于膽道結(jié)石的診斷，但MRI定性定位診斷準(zhǔn)確性更高，與本研究結(jié)果顯示的MRI診斷膽道結(jié)石的檢出率顯著高于CDUS相符。MRI主要對(duì)膽總管結(jié)石有一定的漏診或誤診，有2例為膽總管下段小結(jié)石，因3D MRCP顯示膽總管末端局部管腔欠光整，誤診為膽總管下段炎性狹窄，另外一些漏診的原因可能為MRCP受空間分辨率的影響，無法清晰地顯示出末段和分支胰管及遠(yuǎn)端肝膽管，而小結(jié)石又常被高信號(hào)的膽液覆蓋，很難被檢查到。CDUS主要對(duì)一些膽總管結(jié)石漏診或誤診，有一些肝總管上段結(jié)石未被明確診斷，原因可能為部分膽總管上段因胃腸氣體干擾未顯示完整。有一些肝總管下段結(jié)石被漏診或誤診，原因可能為患者體型肥胖、受胃腸氣體的干擾、機(jī)器分辨率不高、膽管擴(kuò)張不明顯等。有一些患者是膽總管多發(fā)結(jié)石，只檢出膽總管上段結(jié)石，未檢出膽總管下段結(jié)石，原因可能為CDUS顯示出了膽總管上段結(jié)石及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，從而忽略了對(duì)膽總管下段的探查。

綜上所述，MRI和CDUS均可用于膽道結(jié)石的診斷，但相比CDUS檢查，MRI的診斷準(zhǔn)確性更高，具有更高的診斷價(jià)值。MRI安全性較高，可替代部分有創(chuàng)性檢查，但其不具備治療作用，臨床治療需根據(jù)患者的病情選擇合適的方法。