張 偉，施軍平

代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)又稱非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)，是遺傳易感和營養(yǎng)過剩個體發(fā)生的與代謝功能障礙相關(guān)的脂肪性肝病[1]。隨著肥胖和代謝綜合征的流行，MAFLD現(xiàn)已取代慢性乙型肝炎成為我國最常見的慢性肝病[2]。亞洲地區(qū)的總體患病率為29.6%，其中我國大陸普通人群患病率為29.8%[3]。臨床上，絕大多數(shù)MAFLD患者為肝病進展緩慢，10～30%患者為脂肪性肝炎，后者若不及時干預(yù)可以進展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，MAFLD還與2型糖尿病(T2DM)、動脈硬化性心腦腎血管疾病以及肝外惡性腫瘤的高發(fā)密切相關(guān)。及時有效治療MAFLD則可以阻止肝病進展并兼顧防治代謝和心血管危險因素及其并發(fā)癥，從而降低疾病負(fù)擔(dān)和改善患者的生活質(zhì)量。MAFLD的防治涉及消化、內(nèi)分泌、心血管、營養(yǎng)、運動等多個學(xué)科，如何整合醫(yī)院、社區(qū)各自優(yōu)勢，對MAFLD的篩查評估、診療方案制定、隨訪復(fù)診、監(jiān)測、科普教育進行全程管理，將是未來MAFLD的一種新的診療模式。

1 開展分層全程管理的必要性

1.1 社區(qū)防控不夠重視 國內(nèi)外至今仍然缺乏治療MAFLD和脂肪性肝炎的特效藥物，代謝手術(shù)作為補救措施現(xiàn)僅用于少數(shù)合并肥胖的患者，即使成功減肥也難以逆轉(zhuǎn)進展期肝纖維化和肝硬化。因此，改變不良生活方式，減少體質(zhì)量和腰圍是防治MAFLD及其合并癥最為重要的治療措施，肝纖維化程度是決定預(yù)后的重要因素。盡早識別篩查和監(jiān)測MAFLD纖維化進展，進行生活方式干預(yù)，是阻止疾病進展，改善患者預(yù)后的最有效方法。歐美發(fā)達國家已在社區(qū)利用基于4因子指數(shù)(FIB-4)、增強肝纖維化組合分?jǐn)?shù)(ELF)和FibroScan進行肝纖維化無創(chuàng)風(fēng)險分層評估，以便早期發(fā)現(xiàn)進展性肝纖維化，減少輕癥患者不必要的轉(zhuǎn)診，并已證明具有經(jīng)濟學(xué)效益[4，5]。我國因脂肪肝尚未被納入慢病防控管理范圍，社區(qū)簽約醫(yī)生對脂肪肝防控重視不夠。①未對高危人群進行系統(tǒng)篩查。目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)主要采用腹部B超對脂肪肝進行初篩，由于缺乏FibroScan設(shè)備，以及對無創(chuàng)診斷模型的認(rèn)知不足，未能系統(tǒng)性對年齡超過50歲、伴有糖尿病、高血壓病等代謝性疾病的高危人群進行肝纖維化評估；②對MAFLD患者的生活方式干預(yù)指導(dǎo)和隨訪不夠規(guī)范。主要因為簽約醫(yī)生對疾病的系統(tǒng)性危害認(rèn)知不足，對生活方式干預(yù)指導(dǎo)專業(yè)能力不足[6]；③分層分級管理體制不夠健全。由于缺乏社區(qū)MAFLD診療指南、風(fēng)險分層及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[7]，社區(qū)首診意愿低[8]，簽約醫(yī)生未能根據(jù)風(fēng)險分層真正落實雙向轉(zhuǎn)診。

1.2 三級醫(yī)院MAFLD診療管理面臨挑戰(zhàn) 由于三級醫(yī)院專業(yè)分工越來越細(xì)化，而MAFLD是一個多系統(tǒng)疾病，完善的診斷、風(fēng)險評估、治療方案的制定和隨訪管理需要多學(xué)科醫(yī)生的協(xié)作，且各學(xué)科對MAFLD的認(rèn)知度相差巨大，導(dǎo)致相關(guān)學(xué)科間的合作意愿不強，對診療指南依從性不高，極大地影響了MAFLD診療的規(guī)范性。同時，由于三級醫(yī)院與社區(qū)之間存在信息孤島，醫(yī)療信息缺乏互聯(lián)互通，MAFLD患者回社區(qū)隨訪的用藥和生活方式干預(yù)等管理缺乏連續(xù)性，導(dǎo)致患者復(fù)診、生活方式改善依從性差。三級醫(yī)院如何與基層醫(yī)療機構(gòu)密切合作進行延續(xù)管理，對脂肪肝的診治進行全程管理是當(dāng)前治療脂肪肝的關(guān)鍵。

2 MAFLD分層全程管理實施路徑

分級診療是緩解患者巨大醫(yī)療需求的有效方法。充分利用和整合醫(yī)療資源，發(fā)揮多學(xué)科團隊的技術(shù)優(yōu)勢和協(xié)同作用，積極探索全-?？坪灱s醫(yī)生團隊的分層全程管理模式，對MAFLD分級診療，減少醫(yī)療費用的浪費具有重要意義。應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗[9，10]，比如高血壓、糖尿病等慢病管理經(jīng)驗[11]，在國家大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景下，專科醫(yī)生參與簽約醫(yī)生團隊，根據(jù)心血管和肝纖維化風(fēng)險進行分層，共同管理MAFLD患者，構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”無縫隙分層全程管理模式，打造從健康體檢到多學(xué)科診療，再到社區(qū)隨訪管理之間的閉環(huán)。

2.1 強化全-?？坪灱s醫(yī)生管理團隊建設(shè) 目前，“家庭醫(yī)生團隊至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護理人員。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約居民的全周期健康管理，提供常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，給予就醫(yī)指導(dǎo)及向上級醫(yī)院的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診等服務(wù)。護理人員或助手負(fù)責(zé)協(xié)助家庭醫(yī)生開展門診預(yù)約、診前健康管理、轉(zhuǎn)診及出入院追蹤、居家護理服務(wù)、慢病隨訪、健康教育等工作。醫(yī)共體(醫(yī)聯(lián)體)內(nèi)家庭醫(yī)生團隊至少配備一名上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生。專科醫(yī)生負(fù)責(zé)為團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接、對疑難疾病給予診療意見等。由于MAFLD是一個多系統(tǒng)的疾病，合并高血壓、糖尿病等代謝性疾病比例非常高(分別為39.3%、22.5%)[12]，飲食和運動的指導(dǎo)專業(yè)性極強，往往需要多學(xué)科的?？漆t(yī)生共同參與管理。因此，有必要強化全-?？坪灱s醫(yī)生管理團隊，充實家庭醫(yī)生簽約團隊的力量，可通過開展遠(yuǎn)程診療、接受轉(zhuǎn)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、參加全專科聯(lián)合門診、?？茙Ы痰刃问?，實現(xiàn)提供“基層首診、初級篩查、分層轉(zhuǎn)診、便捷隨診”的全程化、連續(xù)性的疾病健康管理服務(wù)。

2.2 社區(qū)MAFLD的篩查、風(fēng)險分層評估、干預(yù)隨訪路徑 針對MAFLD的防治，重在預(yù)防。家庭醫(yī)生是最貼近城鄉(xiāng)居民的“健康衛(wèi)士”，應(yīng)真正發(fā)揮守門人作用。承擔(dān)高危人群的早期篩查和基礎(chǔ)治療任務(wù)。根據(jù)人群特征開展有針對性的、分層次的生活方式干預(yù)，降低發(fā)病風(fēng)險[13]。篩查環(huán)節(jié)：篩查對象主要來源于社區(qū)全?？坡?lián)合門診和簽約居民。對血清 ALT 和GGT增高者、肥胖癥、高甘油三酯(TG)血癥、T2DM、高尿酸血癥和長期飲酒者，通過B超和肝臟生物化學(xué)檢測進行MAFLD初篩。有條件的社區(qū)進行FibroScan檢測，建立18歲以下兒童脂肪性肝病的篩查。風(fēng)險分層評估：根據(jù)初篩患者的病史、生化指標(biāo)、BMI、年齡、心血管病風(fēng)險評估、肝纖維化風(fēng)險評估、FibroScan檢測結(jié)果等進行高、低風(fēng)險分層。心血管病風(fēng)險評估可采用Framingham心血管病風(fēng)險評估模型或我國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測(Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR)模型評估心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險。NFS及FIB-4是唯一兩個被臨床指南推薦用于進展期肝纖維化或肝硬化監(jiān)測的無創(chuàng)診斷模型，對于基層醫(yī)院篩查肝纖維化高危人群、評估疾病的進展、療效和預(yù)后是合適的選擇。干預(yù)隨訪：根據(jù)風(fēng)險分層評估結(jié)果制定個體化防治方案。將低風(fēng)險患者留在社區(qū)，由家庭醫(yī)生指導(dǎo)進行健康管理。對于達到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的高風(fēng)險人群轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院脂肪肝診治中心或相關(guān)?？?，待多學(xué)科診療后患者各項指標(biāo)達標(biāo)，病情平穩(wěn)，再轉(zhuǎn)診至社區(qū)。家庭醫(yī)生定期監(jiān)測患者心血管病及肝纖維化風(fēng)險及病情變化，必要時為患者提供精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，具體流程見圖1。

今后，可采取以下措施助推社區(qū)防控管理路徑落地。①加大政府的防控投入。購買專業(yè)診斷設(shè)備，豐富服務(wù)內(nèi)容，為脂肪肝社區(qū)管理提供軟硬件條件；②加強社區(qū)專病人才建設(shè)，開展中西醫(yī)結(jié)合的MAFLD防治工作。定期對基層全科醫(yī)生進行規(guī)范化培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生知識水平、服務(wù)技能，提升居民對家庭醫(yī)生的信任度，為高危人群篩查、風(fēng)險評估和監(jiān)測提供可行的基礎(chǔ)；③制定MAFLD風(fēng)險分層及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，為全科醫(yī)生分層管理和轉(zhuǎn)診提供依據(jù)。

2.3 三級醫(yī)院MAFLD分層診治策略 三級醫(yī)院接診社區(qū)轉(zhuǎn)診患者和主動就醫(yī)的患者。首先，通過詢問病史，調(diào)查患者飲食結(jié)構(gòu)、運動、飲酒情況初步評估患者，建立健康檔案。其次，進行FibroScan、人體成分分析、磁共振波譜(1H-MRS)和MRI質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)檢測，定量檢測肝臟脂肪含量。最后，通過血清學(xué)指標(biāo)等評估代謝因素。若為單純脂肪變患者，進行健康教育和生活方式指導(dǎo)，直接轉(zhuǎn)診至社區(qū)，進行隨訪。若確診為MAFLD，需與相關(guān)?？漆t(yī)生配合進行多學(xué)科診療，進一步評估心血管病和肝纖維化風(fēng)險，并進行分層管理。對于肝纖維化低中?；颊?，根據(jù)病情進行肝穿等檢查。對于高?；颊哌M行肝癌篩查。因MAFLD顯著增加急性心肌梗死和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，初診高血壓病患者需評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及心血管病風(fēng)險。對低中?；颊哌M行生活方式干預(yù)，對高?；颊哌M行降壓治療，所有患者均積極防治心血管病的危險因素。每一個額外的代謝特征都會增加MAFLD患者肝硬化和肝癌的風(fēng)險，T2DM影響最為顯著。合并空腹血糖受損、糖耐量異常、T2DM的MAFLD患者，經(jīng)二甲雙胍和吡格列酮等胰島素增敏劑治療，血糖控制不達標(biāo)，請內(nèi)分泌科會診或直接轉(zhuǎn)診。

2.4 信息化手段在MAFLD全程管理中的作用 信息化建設(shè)是未來發(fā)展趨勢。三級醫(yī)院應(yīng)依托醫(yī)聯(lián)體，利用自身優(yōu)勢，在發(fā)展脂肪肝診治中心的基礎(chǔ)上，與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心密切合作，組建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的覆蓋本省、引領(lǐng)區(qū)域、輻射全國的遠(yuǎn)程協(xié)作診療系統(tǒng)[14]，助力脂肪性肝病診治水平的提升，讓更多患者獲益。建立臨床患者信息化管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)和家庭醫(yī)生工作平臺有效銜接，通過人工智能語音隨訪、患者全息檔案管理、患者教育、用藥/復(fù)診提醒，幫助患者進行疾病管理?；颊咧鲃訁⑴c疾病管理對MAFLD防治至關(guān)重要。激勵患者自發(fā)上傳診療及自我管理數(shù)據(jù)(報告、用藥、飲食、運動記錄等)，運用可穿戴設(shè)備，測量血壓、心率、運動情況等，通過與醫(yī)生的手機App相連，了解患者實時病情，為患者提供咨詢、管理和服務(wù)，幫助患者實現(xiàn)良好的家庭康復(fù)。

3 小結(jié)與展望

MAFLD的防治是醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政主管部門共同面臨的重大課題，任重而道遠(yuǎn)，分層全程管理模式需在各級政府支持和醫(yī)藥、科技企業(yè)的參與下合力推進。分層全程管理可推進醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力，對高危人群篩查、風(fēng)險分層、多學(xué)科診療、連續(xù)性隨訪四個階段具有重要而深遠(yuǎn)的影響?；颊呖色@得個體化、標(biāo)準(zhǔn)化、全方位全程跟蹤服務(wù)。進一步探索分層全程管理長期療效評價和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，可為脂肪肝納入慢病管理、脂肪肝疾病管理納入社會醫(yī)療保險體系、醫(yī)療保險政策制定提供參考，將對合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、控制醫(yī)療保險費用支出起到重大作用。