高浩然，李俊秋，楊茂生，陳大有

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)即纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎或蠟質(zhì)樣組織細胞肉芽腫。該病以膽囊慢性炎癥為基礎，是一種少見的良性膽囊炎性疾病[1,2]。1986年，中國首次報道XGC，隨后逐漸受到臨床的重視[3]。XGC發(fā)病率較低，約占膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%[4]。雖然GXC是良性病變，但卻可有侵襲性的表現(xiàn)，組織病理學以膽囊壁間形成膽汁性肉芽腫、伴有泡沫細胞和廣泛的纖維化結構為特征[5]。目前普遍認為，治療XGC的最佳方法為手術切除。XGC的臨床和影像學診斷較為困難，術前極易誤診為膽囊癌，導致進行不必要的根治性膽囊切除術，大大增加了術中術后各類并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。因此，XGC術前的準確診斷對改善患者預后具有重要的臨床意義。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，CT檢查和MRI檢查成為臨床診斷XGC最常見和最重要的影像學方法[7-9]。本研究分析了20例我院經(jīng)手術后組織病理學檢查證實的XGC患者的臨床資料，重點回顧性分析了CT和MRI表現(xiàn)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月～2019年9月于我院接受治療的XGC患者20例，男性16例，女性4例；年齡為41～76歲，平均年齡為(52.43±3.17)歲。全部病例臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、腹脹、惡心、食欲不振；6例出現(xiàn)背部放射性疼痛；8例出現(xiàn)發(fā)熱；3例有黃疸。18例外周血白細胞計數(shù)升高，20例直接膽紅素水平升高，17例總膽紅素水平升高，12例CA-199升高。排除標準：(1)伴有嚴重的心、腦功能障礙；(2)伴有惡性腫瘤或嚴重的全身性疾病。

1.2 CT檢查使用 GE Lightspeed 16排或Philips Brilliance 64排多層螺旋CT機，掃描前患者行常規(guī)腸道準備，掃描范圍為自肺底至雙腎下極水平，增強掃描采用對比劑為碘海醇85ml(濃度為350 mg/ml)，以3 m/s流速經(jīng)肘部靜脈團注，監(jiān)測腹主動脈CT值，增加100HU后觸發(fā)行動脈期掃描，延遲30 s后行門靜脈期掃描，注射對比劑后300 s行延遲期掃描。掃描參數(shù)為100 kV管電壓，400 mA管電流，F(xiàn)OV自動，螺距為0.6，層厚和層間距分別為10.0 mm和9.5 mm，矩陣512×512。重建層厚和層間距，分別為1.5 mm和1.2 mm。對增強CT影像行三維重建。

1.3 MRI檢查 使用德國西門子Avanto 1.5T超導高場強MRI掃描機，采用8通道體部相陣控線圈。為防止出現(xiàn)運動偽影，在檢查前對患者行呼吸訓練。患者取仰臥位，頭部先進。先進行如下掃描：①行冠狀位真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(TRUE-FISP)掃描，掃描參數(shù)為：TR/TE 3.7 ms/1.9 ms；視野350 mm×350 mm；層厚5 mm；矩陣512×512；層間隔6.5 mm；帶寬500 Hz。②行軸位同反相位雙回波T1W平掃，掃描參數(shù)為：TR/TE 110 ms/2.4 ms；視野260 mm×350 mm；層厚6 mm；矩陣384×512；層間隔7.8 mm；帶寬380 Hz。③行軸位半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列T2W平掃，掃描參數(shù)為：TR/TE 1000 ms/85 ms；視野260 mm×350 mm；層厚6 mm；矩陣192×256；層間隔7.8 mm；帶寬390 Hz。④HASTE薄層半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列薄層3D磁共振胰膽管造影(3D-MRCP)掃描，掃描參數(shù)為：TR/TE 1250 ms/90 ms；視野300 mm×300 mm；層厚4 mm；矩陣512×512；層間隔4 mm；帶寬195 Hz。⑤HASTE厚層半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列厚層2D磁共振胰膽管造影(2D-MRCP)掃描，掃描參數(shù)為：TR/TE 4500 ms/750 ms；視野350 mm×350 mm；層厚40 mm；矩陣384×384；層間隔40 mm；帶寬150 Hz。然后，進行上腹部三維容積插值屏氣(3D-VIBE)序列多期動態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)為：TR/TE 4.8 ms/2.3 ms，激勵角12°；視野280 mm×370 mm；層厚2.5 mm；矩陣320×512；層間隔2.5 mm；帶寬300 Hz。對比劑為扎噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)，以2 ml/s的速率經(jīng)前臂靜脈采用高壓注射器注入，劑量為0.2 mmol.kg-1,注射對比劑后分別延遲20 s、45 s和60 s掃描，掃描范圍覆蓋十二指腸至肝臟隔頂部。最后，行常規(guī)2D梯度回波(GRE)T1W序列軸位掃描(TR/TE 180 ms/2.5 ms；視野260 mm×350 mm；層厚6 mm；矩陣320×512；層間隔7.8 mm；帶寬260 Hz)和冠狀位掃描(TR/TE 180 ms/2.5 ms；視野400 mm×400 mm；層厚7 mm；矩陣384×384；層間隔9 mm；帶寬260Hz)。

1.4 圖像分析 觀察影像學資料的重點包括：①膽囊是否擴大，并測量其大??；②膽囊壁是否存在增厚，并測量其厚度。判斷其為局限性增厚(增厚程度<50%膽囊周長)，還是彌漫性增厚(增厚程度>50%膽囊周長)；③膽囊壁內(nèi)結節(jié)；④膽囊結石；⑤膽囊黏膜連續(xù)性；⑥膽囊周圍組織改變；⑦是否有膽囊癌征象。

2 結果

2.1 CT表現(xiàn) 18例(90.0%)出現(xiàn)膽囊增大，最大約11×7×13 cm；20例(100.0%)出現(xiàn)膽囊壁增厚，厚度約為3～14 cm，其中局限性增厚7例(35.0%)，彌漫性增厚13例(65.0%，圖1)；增強掃描在動脈期發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)強化結節(jié)4例(20.0%)，直徑約為2～6 cm，靜脈期出現(xiàn)增厚強化壁內(nèi)多發(fā)低密度結節(jié)15例(75.0%，圖2)；15例(75.0%)有膽囊結石(圖3)，最大直徑約為19 mm。其中多發(fā)結石為14例(70.0%)，單發(fā)結石1例(5.0%)；15例(75.0%)出現(xiàn)肝臟與膽囊間隙不清，其中有1例出現(xiàn)膽囊內(nèi)點狀氣體，膽囊與十二指腸間隙消失；8例(40.0%)增強掃描在動脈期出現(xiàn)膽囊黏膜線連續(xù)，12例(60.0%)膽囊黏膜中斷(圖3)，4例(20.0%)出現(xiàn)黏膜剝脫呈網(wǎng)格狀改變，其中1例(5.0%)膽囊與胃竇部小彎側黏連(圖3)。

2.2 MRI表現(xiàn) 在12例接受了MRI檢查的XGC患者，11例(91.7%)出現(xiàn)膽囊增大，最大約11×6×14 cm；12例(100.0%)出現(xiàn)膽囊壁增厚，厚度約為3～13 cm，其中局限性增厚6例(50.0%)，彌漫性增厚6例(50.0%)。在T1WI呈等信號，T2WI呈略高信號，增強掃描動脈期呈“夾心餅干征”(圖4)；在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)狀異常信號12例(100.0%)，平掃在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。12例(100.0%)增強掃描在靜脈期見強化囊壁內(nèi)低信號結節(jié)；12例(100.0%)出現(xiàn)膽囊結石，全部為多發(fā)結石，其中有2例(16.7%)為膽囊結石合并膽總管結石，1例(8.3%)為泥沙樣結石，在T2WI呈低信號結節(jié)；11例(91.7%)肝臟與膽囊間隙不清，其中有1例出現(xiàn)膽囊內(nèi)點狀氣體，膽囊與十二指腸間隙消失；增強掃描7例(58.3%)在動脈期膽囊黏膜連續(xù)，5例(41.7%)膽囊黏膜中斷，其中3例(25.0%)出現(xiàn)黏膜剝脫，呈網(wǎng)格狀改變。

2.3 術中所見 在20例XGC患者中，4例行腹腔鏡下膽囊切除術，16例行常規(guī)開腹手術(其中3例先行腹腔鏡手術，由于膽囊與腹膜或肝臟嚴重粘連，纖維化，分離膽囊困難，轉(zhuǎn)為常規(guī)開腹手術)。術中，15例XGC患者膽囊被完全切除，4例由于膽囊與腹膜或肝臟嚴重粘連，行逆行膽囊部分切除，1例XGC患者膽囊穿孔且與十二指腸形成內(nèi)瘺，故行膽囊切除和十二指腸瘺口修補術。剝開膽囊發(fā)現(xiàn)膽囊結石20例，膽囊結石合并膽總管結石3例，膽囊與腹膜或/和結腸肝曲粘連1例，膽囊與結腸肝曲粘連1例，膽囊與腹膜黏連1例，膽囊與胃竇黏連1例。相鄰肝床形成膿腫4例。

2.4 組織病理學表現(xiàn) 大體上，剖開膽囊，發(fā)現(xiàn)8例(40.0%)患者膽囊壁呈局限性增厚，12例(60.0%)呈彌漫性增厚，囊壁質(zhì)地硬；鏡下見，1例膽囊黏膜潰瘍。大多數(shù)病例膽囊組織呈纖維組織增生伴炎性細胞浸潤，增厚囊壁內(nèi)見大量泡沫樣細胞聚集形成肉芽腫狀結構；1例見膽囊低級別上皮內(nèi)瘤變；1例伴膽囊腺肌癥。免疫組織化學檢查顯示，1例XGC患者膽囊壁內(nèi)不同區(qū)域見明顯的異形細胞和核分裂像。

3 討論

XGC是一種以膽囊慢性炎癥為基礎、較為少見的特殊類型的良性膽囊炎性病變[10,11]。最早，由McCoy et al于1976年正式命名[12]，在臨床上又被稱為纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎、蠟質(zhì)樣組織細胞肉芽腫、膽汁肉芽腫性膽囊炎等。由于發(fā)病率較低和研究病例數(shù)較少的緣故，文獻報道的發(fā)病年齡和性別并不一致，一般以中老年女性為主，但也有研究報道男性患者多于女性[13]。本組20例研究對象中男性16例，明顯多于女性。臨床表現(xiàn)沒有較明顯的特異性癥狀和體征，與普通膽囊炎癥相似。隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊與周圍組織器官黏連、形成腫塊、膽囊壁肉芽腫壓迫膽總管、膽囊結石、阻塞性黃疸等[14]。

XGC患者膽囊內(nèi)多伴有膽囊結石[15-19]。CT檢查結果可發(fā)現(xiàn)高、等、低混雜密度結節(jié)，而MRI檢查則主要表現(xiàn)為T1WI等、高信號和T2WI膽囊腔內(nèi)低信號充盈缺損。對于膽囊結石，MRI檢查的敏感性、特異性和準確性要稍高于CT檢查[20]。

在CT和MRI增強掃描，可見在強化的膽囊黏膜層和漿膜層與水腫低信號的肌層形成“夾心餅干征”[21]。與膽囊癌相比，XGC患者膽囊黏膜線完整的比例較高【22】。CT增強掃描在膽囊壁內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)低密度結節(jié)和MRI發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)結節(jié)被認為是XGC的典型表現(xiàn)[23，24]。