周彬彬，孫姚晨，黃海帆，鮑 健

肝細胞癌(HCC)在我國是較為常見的惡性腫瘤類型之一。近年來，HCC的發(fā)病率逐年上升，而很多HCC患者在被發(fā)現(xiàn)時已進入中晚期，失去了手術根治的時機[1-3]。對于這些患者，非手術治療往往作為首選方案，其中以肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)最常用。目前，臨床上常用于評估TACE治療效果的影像學檢查方法包括超聲、CT、MRI和DSA檢查，每種檢查技術均各具優(yōu)勢和局限性[4-8]。近年來，具備更多功能的MRI新技術不斷地被應用于臨床。除了具有無創(chuàng)、無輻射、較高的時間和空間分辨率等優(yōu)點外，功能MRI還能應用彌散加權(quán)成像(DWI)和動態(tài)增強掃描(DCE)等技術，對TACE術后HCC患者肝內(nèi)病灶進行定量檢測，作為臨床評價療效的依據(jù)[9-11]。本研究的目的是應用功能MRI評估了接受TACE治療的HCC患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年6月～2019年6月我院收治的HCC患者76例，男性50例，女性26例；年齡為(58.7±9.6)歲。診斷符合2011年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，肝功能Child-Pugh分級為A級或B級，病灶為單發(fā)或多發(fā)，伴或不伴有門靜脈侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標準包括：(1)存在凝血功能障礙、頑固性腹水或上消化道出血病史；(2)伴有膽管癌、肝外轉(zhuǎn)移；(3)門靜脈主干完全阻塞。研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者簽署知情同意書。

1.2 TACE方法 在DSA下，經(jīng)股動脈穿刺置管至肝固有動脈，造影了解肝內(nèi)腫瘤及血供情況。超選擇插管至供血動脈，給予碘化油(山東煙臺魯銀藥業(yè)公司)5～10 ml與絲裂霉素(浙江海正藥業(yè)公司)2 mg、卡鉑(百時美施貴寶公司，美國)300 mg和表阿霉素(輝瑞制藥公司，美國)50 mg混合后，注入行血管栓塞。

1.3 MRI檢查及圖像處理 使用德國西門子公司3.0 T超導型MRI掃描儀進行檢查。MRI功能成像包括DWI和DCE。DWI檢查方法如下：采用自旋回波平面回波序列，b值=0 mm2/s、 500 mm2/s和1000 mm2/s。具體參數(shù)包括TR 1900 ms，TE 73 ms，層厚 6 mm，層間距 1.2 mm，矩陣 112×128，F(xiàn)OV 330～380 mm。對于每個定量MR序列，在多個解剖水平上通過肝臟最寬部分進行軸向成像。選擇肝臟感興趣區(qū)(ROI)，在右肝和左葉實質(zhì)內(nèi)最大限度地擴大ROI大小，同時避免可見的血管、膽管、壞死囊性變和偽影區(qū)域。通過后處理工作站測定TACE治療前后HCC病灶大小、病灶壞死率、正常肝臟平均表觀擴散系數(shù)(ADC)值和病灶平均ADC值。DCE檢查方法如下：采用屏氣同性各向容積式插入法檢查序列，具體參數(shù)包括TR 3.30 ms，TE 1.15 ms，層厚 2.5 mm，層間距 0.5 mm，矩陣 288×164，F(xiàn)OV 370 mm。應用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓雙胺注射液(歐乃影，GE公司)，注射速率為2 ml/s，注射劑量為0.1 mmol.kg-1。在注射對比劑完畢后，予以生理鹽水沖洗。病灶ROI選擇參考DWI檢查方法，記錄容積轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)和組織間隙-血漿速率常數(shù)(Kep)。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療前后DWI表現(xiàn) 在TACE治療前，病灶平ADC值小于TACE治療后，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而正常肝臟平均ADC值并無明顯變化(P>0.05)；TACE治療后，HCC病灶出現(xiàn)壞死，但病灶并無顯著縮小(P>0.05)。在76例經(jīng)TACE治療的HCC患者中，應答59例(77.6%)，治療無效17例；在TACE治療前，治療有效與無效患者HCC病灶大小并無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，病灶平均ADC值之間也不存在顯著差異(P>0.05)，而在TACE治療后，治療有效患者病灶平均ADC值明顯高于治療無效患者，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖1～3)。

圖1 肝細胞癌患者腹部MRI表現(xiàn) 男性58歲，肝右后葉占位性病變，DWI呈高信號

圖2 肝細胞癌患者腹部MRI表現(xiàn) TACE術后碘油沉積

圖3 肝細胞癌患者腹部MRI表現(xiàn) 在TACE術后1年，病灶強化范圍明顯縮小，DWI未見明顯高信號

2.2 TACE治療前后腫瘤動態(tài)增強掃描參數(shù)變化 在TACE 治療后，腫瘤Ktrans值和Kep值較治療前顯著下降(P<0.05，表1)；治療有效患者Ktrans值顯著低于治療無效患者，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而Kep值在兩組之間并無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表1 TACE治療前后功能磁共振成像參數(shù)變化比較

與TACE治療前比，①P<0.05

表2 治療應答與未應答患者磁共振成像參數(shù)比較

3 討論

TACE是不可手術切除治療的中晚期HCC患者有效的治療方法，經(jīng)動脈注入或栓塞化療藥物使得HCC病灶發(fā)生壞死，達到抑制腫瘤進展、延長患者總體生存的目的。臨床觀察表明，TACE治療后有相當一部分患者腫瘤病灶并未完全發(fā)生壞死，存在疾病復發(fā)的可能。所以，及時準確地評估TACE治療后病灶是否殘存腫瘤具有重要的臨床意義。磁共振檢查是一項無創(chuàng)、且不受碘油造影影響的成像方式，同時還具有軟組織識別率高等特點，其在TACE術后療效評估中的應用越來越廣泛。本研究的目的是應用磁共振彌散加權(quán)成像和動態(tài)增強掃描對HCC患者在TACE治療后腫瘤變化參數(shù)進行了評價。

DWI被廣泛應用在腫瘤的診斷及療效評估方面，能夠反映組織結(jié)構(gòu)中水分子擴散運動的情況，應用定量指標ADC值來表現(xiàn)存活與壞死組織之間的差異。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果可知，增殖期腫瘤細胞壁完整，其水分子活動受到限制，直觀體現(xiàn)為ADC值較低，而當HCC患者經(jīng)過TACE治療后，發(fā)生壞死的腫瘤細胞膜受到破壞，繼而細胞通透性增加，水分子擴散不受到限制，此時測得的ADC值會較高[12-15]。本研究表明，HCC患者在TACE治療前病灶平均ADC值小于TACE治療后，且差異具有統(tǒng)計學意義。通過對患者療效進行分層研究發(fā)現(xiàn)，對治療應答患者TACE治療后病灶平均ADC值明顯高于治療不應答患者，且差異具有統(tǒng)計學意義。這些結(jié)果與先前的研究結(jié)論相似。有些研究同時報道稱ADC值的差異與TACE治療后腫瘤病灶壞死程度存在正相關，即ADC值越大，那么該患者腫瘤壞死程度也越徹底，提示ADC是預測腫瘤組織存活狀況的有效指標[16，17]。我們的研究通過比較TACE治療前后HCC病灶大小、病灶壞死率發(fā)現(xiàn)，治療后HCC病灶大小并無明顯的變化，但腫瘤病灶壞死明顯，表明TACE治療的有效性。

動態(tài)增強磁共振成像是一種通過觀察對比劑在患者體內(nèi)的藥代動力學表現(xiàn)而獲取腫瘤定量血流動力學指標的技術，在分子功能層面上反映腫瘤組織的血容量、血流量和微血管表面通透性[18]。本研究主要應用兩種動態(tài)增強指標，即Ktrans值和Kep值，進行TACE治療定量的評估。Ktrans和Kep值的變化表明HCC患者腫瘤組織經(jīng)過TACE治療后瘤體供血血管減少，血流量下降，微血管表面通透性降低，提示TACE對腫瘤組織細胞起到了殺滅作用。本研究結(jié)果表明治療后腫瘤Ktrans和Kep值均出現(xiàn)了明顯降低，進一步比較治療應答與未應答患者發(fā)現(xiàn)，兩組Ktrans值存在顯著性差異，但Kep值并無顯著性差異，這些結(jié)果提示Ktrans值具備很好地評價HCC患者TACE治療療效的價值。除了本研究中所提及到的動態(tài)增強定量指標外，其他研究也作了其他定量指標的觀察，認為在進行TACE治療后，血管外細胞外間隙容積分數(shù)(Ve)值應當降低，原因是HCC組織細胞經(jīng)過化療藥物治療后會出現(xiàn)不同程度的壞死，此時整體組織微環(huán)境中的細胞外間隙出現(xiàn)增大[19]。通過隨訪TACE治療后一段時間內(nèi)HCC患者Ve值的變化發(fā)現(xiàn)Ve值的穩(wěn)定性逐漸變差[20]。通過這些研究，可知動態(tài)增強磁共振成像參數(shù)對TACE治療的HCC患者腫瘤病灶效果評估具有可行性，但目前其臨床應用還處在探索過程中。