曾艷妮，韓 軍，劉良進，秦 濤，畢俊英

血吸蟲病曾在我國長江流域和南方部分省市肆虐。隨著血防工作的大力開展，我國血吸蟲病已得到控制。我國以日本血吸蟲感染為主。血吸蟲常棲息在門靜脈和腸系膜靜脈，引起腸道和肝臟損害，嚴重影響患者身體健康及生活質量[1]。急性血吸蟲感染可出現過敏反應，而在慢性期則以免疫反應和纖維組織增生為主。隨著病情的進展，可出現血吸蟲病性肝硬化。由于血吸蟲病性肝硬化病情進展緩慢，早期干預臨床效果較好，而在肝硬化晚期病情則不可逆轉[2，3]。因此，及時合理地評估肝硬化，有助于給予血吸蟲病性肝硬化患者合理的處理。早期血吸蟲病性肝硬化患者肝臟形態(tài)無特征性改變，故常規(guī)的影像學檢查較難發(fā)現特異的變化。隨著肝硬化病情的進展，肝動脈和門靜脈系統(tǒng)發(fā)生改變，行灌注成像對肝臟局部組織血流灌注量的反映更敏感，故肝臟CT灌注成像為肝硬化的診斷提供了新的參考依據。本研究探討了血吸蟲病性肝硬化患者肝臟CT灌注成像參數的變化及其診斷意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2018年10月我院診治的血吸蟲病性肝硬化患者40例，男性27例，女性13例；年齡48～79歲，平均年齡為(62.38±11.25)歲。符合血吸蟲病診斷標準[4]，經臨床、血生化和影像學等檢查診斷，Child-Pugh A級12例，Child-Pugh B級16例，Child-Pugh C級12例。排除標準：掃描時出現較大偽影或因呼吸幅度過大導致層面變動較大和混合病因導致的肝硬化[5]。另選同期健康人40例作為對照組，男性26例，女性14例，年齡45～74歲，平均年齡為(60.88±10.25)歲。兩組研究對象性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。研究對象簽署知情同意書。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 CT檢查 囑空腹飲水1000 mL，先對上腹部行CT平掃和增強。然后，行肝臟CT灌注掃描，使用GE256排螺旋CT機(美國GE公司)，行全肝平掃和增強，選擇CT灌注層面(包括門脈主干或其分支、腹主動脈)，應用造影劑碘海醇注射液(35 gI/100 mL)1 mL.kg-1，注射速率為4.5 mL/s。進行多期同層動態(tài)灌注掃描，時間為45 s，采用軸掃(Axial) 模式，掃描層厚5 mm，后重建到10 mm，掃描野為Large，電壓：120 kv，電流：60 mA，總曝光時間50 s。將重建后獲得的肝臟灌注圖像傳送到GE公司AW 4.6工作站，應用 CT Perfusion 4D肝臟灌注軟件包處理肝臟灌注的相關數據，包括平均通過時間(MTT)、肝動脈分數(HAF)、肝動脈灌注量(HAP)、肝動脈血容量(BV)和肝血流量(BF)等參數[6]。

2 結果

2.1 血吸蟲病性肝硬化患者腹部CT表現 血吸蟲病性肝硬化患者腹部CT檢查顯示，肝臟各葉比例失調，輪廓不規(guī)則，肝裂增寬，呈地圖樣表現，肝實質密度彌漫性降低；肝臟內部、門靜脈和腸系膜上靜脈可見高密度樣血吸蟲鈣化結節(jié)，門靜脈擴張(圖1)。

圖1 血吸蟲病性肝硬化患者腹部CT表現

2.2 不同人群肝臟CT參數比較 與健康人比，肝硬化患者BF和BV降低(P<0.05)，而MTT、HAP和HAF顯著升高(P<0.05，表1)。

表1 不同人群肝臟CT參數比較

3 討論

常規(guī)CT檢查對肝纖維化與肝硬化程度的辨別度較低。隨著CT軟硬件技術的發(fā)展，CT灌注成像應運而生。CT灌注成像指的是無創(chuàng)性評價活體組織和器官血流灌注狀態(tài)的功能性影像學檢查方法。肝為雙重血供器官，而肝硬化的發(fā)展是漫長的過程。在這一過程中，肝臟血流動力學的改變往往發(fā)生于形態(tài)改變之前。學界認為門脈和肝總灌注量與肝硬化嚴重程度呈明顯的負相關關系。因此，通過分析肝臟CT灌注成像參數，可以提高對血吸蟲病性肝硬化患者肝硬化程度的診斷靈敏度和特異度。

當患者感染血吸蟲后，其蟲卵可寄生于門靜脈系統(tǒng)，形成蟲卵肉芽腫，阻塞門靜脈主干及其分支，導致肝臟血液循環(huán)障礙，引發(fā)肝細胞脂肪變性、非特異性變性和萎縮[7，8]。此外，血吸蟲的慢性感染可刺激血吸蟲病性肝硬化患者免疫反應和纖維組織增生。隨著蟲卵寄生和堵塞門脈系統(tǒng)，造成門靜脈主干及其分支周圍纖維化，形成肝硬化。病理學切片可見門脈系各級干支周圍有大小不一的白色纖維團塊[9，10]。肝臟具有獨特的雙重血供，血流豐富，血吸蟲引起肝纖維化后導致肝臟血液循環(huán)障礙。CT灌注成像能夠定量分析不同血流動力學特點，為更加精準診斷提供了可能性。既往血吸蟲病性肝硬化的診斷多依賴于臨床、生化、病理學檢查等，后者存在創(chuàng)傷，而常規(guī)的影像學檢查對肝臟組織的診斷能力有限。鑒于不同的器官有著各自的血流特點，可呈現不同的灌注成像特征，而肝臟作為血流豐富的器官，由于病變導致血流發(fā)生變化時，其CT灌注成像也可顯示出不同的參數變化。本研究比較了血吸蟲病性肝硬化患者與健康人群肝臟CT灌注成像參數，顯示健康人BV和BF值顯著大于觀察組患者，而MTT、HAF和HAP值顯著低于觀察組患者。BV受血管的大小和毛細血管開放數量的影響，能反映局部區(qū)域的血流量。BF為單位時間內流經某組織的血容量，MTT指的是造影劑通過檢查區(qū)毛細血管的時間，肝HAF為肝動脈灌注量與總肝灌注量的比值，HAP指的是單位時間內流經肝組織的血容量，即HAP=BF×HAF[11，12]。血吸蟲導致肝硬化發(fā)生時，一方面，由于肝內細胞結節(jié)性再生、結締組織增生以及假小葉的形成等損害了血管系統(tǒng)的原有血供特性，而伴隨著新生血管的生成，加重了門靜脈血流受機械性阻塞的程度[13]；另一方面，肝內纖維組織和肝細胞增生影引發(fā)肝小葉內血竇狹窄或閉塞，使得肝臟微循環(huán)變成了以再生結節(jié)為中心的雜亂的血管團[14，15]。肝內血管系統(tǒng)的改變最終引起門靜脈壓力增高，減少了門脈血流量，同時出現逆肝血流，CT灌注成像可顯示出肝臟和門脈系統(tǒng)的血流向、流速、流量等的改變。本研究中，血吸蟲病性肝硬化患者與健康對照組肝臟CT灌注成像參數出現統(tǒng)計學差異，充分顯示了BV、BF、MTT、HAF和HAP均可作為直觀反映肝臟血流灌注的有效指標。

本研究進一步比較了不同Child-Pugh分級患者CT灌注成像參數的差異。臨床上，常采用Child-Pugh分級來量化評估血吸蟲病性肝硬化患者的肝臟儲備功能，分別從意識狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時間5個指標進行評分，根據總分的多少將肝硬化患者的肝臟儲備功能分為A、B、C三級，表示肝臟損害的不同嚴重程度[16]。CT形態(tài)學分級與Child-Pugh分級的正相關性，說明CT對肝硬化具有較好的診斷價值。在比較正常肝臟與不同Child-Pugh等級血吸蟲病性肝硬化CT血流成像參數時顯示，隨著Child-Pugh功能分級的變差，總體上肝臟BF和BV值均呈下降改變，而MTT、HAP、HAF值呈上升改變。肝臟血流豐富，存在一定的代償機制，因此當肝臟發(fā)生輕度肝硬化或Child-Pugh分級處于A級時，由于肝臟自身的代償功能，盡管BF、BV、MTT、HAP和HAF值有波動，但是與健康對照組相比，差異并非都存在統(tǒng)計學差異。隨著Child-Pugh功能等級的變差，肝硬化程度亦隨著增高，肝內纖維增生越發(fā)明顯，假小葉及再生結節(jié)形成顯著，對門靜脈和肝靜脈的分支壓迫增加，血管狹窄和堵塞加重，因為BF和BV呈現較明顯的下降趨勢[17]。理論上，MTT值與肝硬化的程度和血管狹窄程度呈負相關，但是在本研究中，MTT值的改變與肝硬化和Child-Pugh分級呈同向改變，這是因為當重度血吸蟲病性肝硬化發(fā)生時，肝竇內皮細胞上皮間連接遭受破壞，且無基底膜，血管通透性增高，使得造影劑在血管壁內外可以自由移動，故MTT值得以提高[18]。從這個角度上分析，MTT值越高，說明肝臟損害越嚴重。HAP反映的是肝動脈灌注量占總肝灌注量的比例。本研究中HAP參數隨著Child-Pugh分級的提高亦出現增加趨勢，可能原因為肝硬化程度加重時，能夠激發(fā)血吸蟲病性肝硬化患者肝臟的自身血流調節(jié)機制，使得血吸蟲病性肝硬化患者肝功能血流量代償性增加，而總肝灌注量在下降，因兩者比值出現升高改變[19，20]。值得注意的是，在肝硬化進展的各個時期，其CT灌注成像可表現不同的變化。本研究存在的不足之處在于，由于實際條件的限制，未對不同病理學分期的血吸蟲病性肝硬化患者肝臟CT灌注成像進行比較分析，因此未來尚需要進一步的研究。

綜上所述，CT肝臟灌注成像參數分析可以為血吸蟲病性肝硬化患者提供較為準確的診斷和功能評估，且具有速度快、操作安全等優(yōu)勢，對指導臨床治療和判斷治療效果具有重要的指導意義。