何惠琴 張素麗 儲文雅 董麗萍 程瑜英

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是指從外周靜脈插入,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處的置管術(shù)。隨著靜脈治療護(hù)理的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)因其穿刺成功率高、并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用。置管異位是PICC置管過程中最常見的并發(fā)癥。 Schweickert 等[1]發(fā)現(xiàn)PICC的置管異位率可高達(dá)10%～60%不等。PICC置管時(shí)，當(dāng)管路行徑頭臂靜脈時(shí)，后撤導(dǎo)絲可以顯著降低臨床PICC置管的異位率[2]。然而，現(xiàn)有研究對后撤導(dǎo)絲最佳長度報(bào)道甚少，我院血液內(nèi)科在臨床實(shí)踐工作中，采用無需患者轉(zhuǎn)頭配合的前提下，后撤不同長度的導(dǎo)絲送管的方法，進(jìn)行分析比較，探討PICC置管過程中后撤不同長度的導(dǎo)絲對導(dǎo)管異位率發(fā)生的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用連續(xù)入組的方式，選擇2017年4月-2019年8月在我院接受上肢靜脈留置PICC導(dǎo)管的患者700例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲。(2)無PICC置管禁忌癥。(3)患者或家屬知情同意并簽署置管同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常。(2)置管側(cè)有明顯頸部、鎖骨下淋巴結(jié)腫大。按照導(dǎo)絲后撤長度將研究對象分為對照組和觀察組。對照組108例，采用傳統(tǒng)送管方法。觀察組592例，按導(dǎo)絲后撤長度分為6組：觀察1組86例(后撤2 cm)、觀察2組79例(后撤3 cm)、觀察3組112例(后撤4 cm)、觀察4組109例(后撤5 cm)、觀察5組97例(后撤6 cm)、觀察6組109例(后撤7 cm)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1患者準(zhǔn)備 穿刺前，靜脈治療護(hù)士核對置管醫(yī)囑，對患者和家屬進(jìn)行PICC置管健康教育，采用一對一的口頭講解、書面和播放多媒體視頻等宣教措施，使患者進(jìn)一步了解PICC置管目的和日常維護(hù)注意事項(xiàng)，緩解患者置管前的緊張、焦慮情緒。

1.2.2物品準(zhǔn)備 科室設(shè)有PICC置管室，配備視銳5血管超聲儀一臺，視頻音樂播放器一臺，根據(jù)患者的文化程度、心理特征播放宣教視頻和熟悉、舒緩的輕音樂；置管室每日紫外線消毒2次；材料均選擇巴德公司塞丁格穿刺針套件和三向瓣膜PICC導(dǎo)管,型號為4Fr。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2.3操作 靜脈治療護(hù)士做好自身準(zhǔn)備，戴一次性口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。根據(jù)患者病情和局部血管條件選擇合適的穿刺部位。由護(hù)士長和2名經(jīng)過專門培訓(xùn)且具有PICC置管資質(zhì)，已獨(dú)立置管3年以上的靜脈治療小組護(hù)士進(jìn)行輪流置管，每次由2名護(hù)士配合操作，嚴(yán)格按照超聲引導(dǎo)下PICC穿刺置管流程操作。

1.2.4測量 患者均采取平臥位，手臂外展與軀干呈90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第3肋間隙的長度，兩者相加為預(yù)置入導(dǎo)管的長度，并測量PICC穿刺點(diǎn)(肘上2 cm)至同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的長度，為對照組轉(zhuǎn)頭和觀察組后撤導(dǎo)絲的位置。

1.2.5送管 對照組：采用傳統(tǒng)方法，當(dāng)導(dǎo)管送至近同側(cè)鎖骨中點(diǎn)時(shí)，指導(dǎo)并幫助患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜貼近肩部以防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，操作者繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測長度。觀察組：置管前需剪下無菌包內(nèi)紙尺末端10 cm備用；患者取平臥位，在導(dǎo)管送至近同側(cè)鎖骨中點(diǎn)時(shí)，暫停送管，測量后撤導(dǎo)絲(按分組后撤2 cm、3 cm、4 cm、5 cm、6 cm、7 cm)并用白色卡扣固定長度，再繼續(xù)勻速送管直至預(yù)測長度。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)B超初步判斷有無異位至頸內(nèi)靜脈: 當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測長度后，利用超聲探查頸內(nèi)靜脈有無強(qiáng)光點(diǎn)，或在推注生理鹽水時(shí)是否有沖擊水花樣改變。(2)X線判斷是金標(biāo)準(zhǔn)[3]：依據(jù)胸部 X 線確定導(dǎo)管尖端位置，PICC導(dǎo)管尖端放置于心影右上緣或氣管隆突下約4 cm水平,此位置處于鄰近右心房的上腔靜脈為理想定位。(3)PICC導(dǎo)管異位：胸部X線提示導(dǎo)管尖端未入上腔靜脈。

1.4資料收集及觀察指標(biāo) 置管前由護(hù)士根據(jù)電子病歷和詢問采集基礎(chǔ)資料，穿刺成功后送管到預(yù)測長度，護(hù)士用超聲儀檢查有無導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈，700例置管患者中，發(fā)現(xiàn)有41例頸內(nèi)靜脈異位，即在無菌操作下調(diào)整導(dǎo)管，再到放射科行X線確定導(dǎo)管尖端位置，結(jié)束后置管護(hù)士做好置管過程、后撤長度及導(dǎo)管尖端位置記錄。最后統(tǒng)計(jì)分析各組置管異位率。

2 結(jié)果

各組導(dǎo)管異位率比較 見表2。

表2 各組導(dǎo)管異位率比較

3 討論

3.1患者的有效配合是避免PICC置管異位的關(guān)鍵 PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為金屬材質(zhì)，變形性小，頸內(nèi)靜脈直徑大且較為平直，使導(dǎo)管容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈發(fā)生異位；在臨床護(hù)理操作中，由于患者昏迷、氣管插管、氣管切開等原因限制，無法通過患者轉(zhuǎn)頭配合，達(dá)到頸內(nèi)靜脈的有效阻斷而易發(fā)生導(dǎo)管異位[4]。胡倩等[5]認(rèn)為，在導(dǎo)管即將送入鎖骨下靜脈中段(導(dǎo)管送入的長度15～20 cm) 時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)可減少導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生。本研究顯示，觀察組患者無需轉(zhuǎn)頭配合，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨中點(diǎn)(頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處)時(shí)，后撤導(dǎo)絲，可以使導(dǎo)管前端失去導(dǎo)絲支撐變得相對柔軟，即可隨著靜脈血液向心回流前行，從而使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，降低導(dǎo)管的異位率。

3.2導(dǎo)絲后撤3～6 cm可以顯著提高置管成功率 本研究發(fā)現(xiàn)，在觀察1組的置管患者中，導(dǎo)管異位率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),主要原因?yàn)閷?dǎo)管前端后撤導(dǎo)絲過少，導(dǎo)管隨靜脈血液回流的順應(yīng)性下降，故不能最大限度的降低置管異位率；而在觀察6組的置管患者中，PICC導(dǎo)管前端2 cm本身沒有導(dǎo)絲，加之后撤7 cm導(dǎo)絲，使PICC導(dǎo)管頭端有9 cm無導(dǎo)絲支撐，導(dǎo)致導(dǎo)管硬度不夠，容易出現(xiàn)PICC導(dǎo)管送管困難和迂回反折，導(dǎo)管異位率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后撤3～6 cm(觀察2～6組)為最佳，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，后撤導(dǎo)絲3～6 cm可以顯著提高置管成功率，減少重復(fù)送管，減輕患者痛苦，提高患者舒適度，從而提高護(hù)理服務(wù)滿意度；對減少機(jī)械性靜脈炎、血行感染、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥產(chǎn)生積極意義，且實(shí)際操作過程簡便、可行，具有一定的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。