黃金懷 李秋燕 周小華 蔡黨玲 胡艷寧

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Kneeosteoarthritis，KOA)是一種多發(fā)于中老年人的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病。其臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的膝部疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙。在我國，40歲以上人群KOA的患病率高達(dá)15.6%，并有較高的致殘率[1]。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不確切，沒有特效根治的治療方法。指南[2]指出，KOA的治療應(yīng)以藥物和非藥物治療相結(jié)合為主。目前，中醫(yī)藥及物理治療仍然是國內(nèi)治療 KOA 的主要方法[3]。其中外治法和物理治療被認(rèn)為是對(duì)KOA有益的最新的治療措施[4]。中藥泥灸是一種在人體特定部位通過泥藥熱灼和熨燙，以達(dá)到防病治病的治療方法，同時(shí)具有熱療、藥物療效和穴位刺激綜合療效[5]。研究[6]表明，中藥泥灸在臨床治療疼痛性疾病療效較好。運(yùn)動(dòng)療法是KOA 非藥物治療方法之一。研究[7]顯示，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)輕度至重度 KOA 患者均有顯著的改善作用。與藥物相比，可同等程度的緩解疼痛，而且副作用更小[8]。但是，臨床上中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)KOA患者的干預(yù)效果報(bào)道較少。本研究采用中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，觀察對(duì)KOA患者的干預(yù)效果，以期為KOA患者的綜合療法提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月在我院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科就診的120例KOA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查明確診斷，符合KOA中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。(2)年齡45～78歲。(3)有閱讀、理解、語言溝通能力。(4)自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。(5)雙側(cè)KOA患者選較重的一側(cè)關(guān)節(jié)作為觀察部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中醫(yī)辨證為熱證者。(2)伴有心腦血管嚴(yán)重疾病、重癥糖尿病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。(3)膝部術(shù)后、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者。(4)其他疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛，比如痛風(fēng)等。(5)對(duì)所用藥物過敏者。(6)膝部皮膚有潰瘍或破損者。(7)依從性差者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照1組40例、對(duì)照2組40例、觀察組40例。研究過程無脫落病例。3組患者在性別、年齡、病程一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法 3組患者予相同的非甾體抗炎藥物治療及常規(guī)健康指導(dǎo)，觀察記錄治療效果及不良反應(yīng)。

1.2.1對(duì)照1組 予中藥泥灸。采用我院自制好的藥泥。主要成分包括火山能量泥及協(xié)定方。協(xié)定中藥方為芥子、藏紅花、雪蓮花、伸筋草、透骨草、羌活、乳香、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、狗脊、杜仲、桑寄生等十多味中藥。操作方法:備好大小適宜的托盤，盤內(nèi)鋪上保鮮膜，然后將整合好的中藥泥灸(約200 g)開蓋后放入微波爐，高火加熱3 min后取出，用木勺子將加熱稀化的藥泥攪拌均勻后平鋪在托盤內(nèi)備用。待藥泥稍冷卻變成膏塊后，用手背測試藥泥溫度，感覺溫而不燙為宜，確認(rèn)不燙后，將托盤內(nèi)藥泥膏連同保鮮膜整塊拿起覆蓋在已暴露好的患膝關(guān)節(jié)，泥灸范圍上至梁丘穴、血海穴，下至陰陵泉穴、足三里穴；觀察詢問患者的實(shí)時(shí)感覺，預(yù)防燙傷。若患者感覺過熱時(shí)，馬上揭開泥灸散熱，直到溫度合適再繼續(xù)敷上，最后用一次性治療巾將泥灸包裹固定，30 min后將藥泥揭下裝回泥盒下次備用。治療結(jié)束后注意觀察局部皮膚情況并交待注意事項(xiàng)。若皮膚出現(xiàn)水泡、皮疹等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。30 min/次，1次/d。以連續(xù)治療5 d休息2 d為1個(gè)療程，共干預(yù)4個(gè)療程。

1.2.2對(duì)照2組 予運(yùn)動(dòng)療法。以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌力、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度為目的。由經(jīng)培訓(xùn)合格的?？谱o(hù)士根據(jù)患者病情個(gè)體化指導(dǎo)：(1)臥位繃腿訓(xùn)練：患者背伸踝關(guān)節(jié)，腳后跟抬離床面，膝蓋后方盡可能貼近床面，繃緊股四頭肌持續(xù)10 s，然后放松3 s，如此循環(huán)，10～15 min/次，1～2次/d。(2)臥位直腿抬高鍛煉：患者背伸踝關(guān)節(jié)，繃緊股四頭肌，慢慢抬高至與床面30°，持續(xù)5 s后慢慢放下，兩腿交替進(jìn)行，5～10 min/次，1～2次/d。(3)坐位屈伸腿鍛煉：患者坐在床沿前或椅子上，背伸直，慢慢抬高一只小腿至水平位置，保持股四頭肌繃緊10～15 s，然后慢慢放下，兩腿交替進(jìn)行，5～10 min/次，1～2次/d。(4)靠墻靜蹲：患者雙腳打開與雙肩同寬，身體背部和臀部緊貼墻壁，慢慢往下蹲，蹲下深度以個(gè)人耐受為準(zhǔn)，靜蹲10～30 s，后慢慢直起站立，休息10 s，反復(fù)10次/d。(5)仰臥位屈膝做空蹬自行車動(dòng)作，5～10 min/次，1～2次/d。囑患者鍛煉不宜過度，循序漸進(jìn)。如運(yùn)動(dòng)后引起疼痛持續(xù)2 h以上，則應(yīng)與患者共同調(diào)整鍛煉方案，并作適當(dāng)休息,保證患者運(yùn)動(dòng)安全。干預(yù)時(shí)間為4周。

1.2.3觀察組 予中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。中藥泥灸結(jié)束后行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，方法及療程同對(duì)照1組和對(duì)照2組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)3組患者干預(yù)前后的疼痛、病情程度指數(shù)(Lequesne)改善情況及生活質(zhì)量評(píng)定。

1.3.1疼痛 采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛情況。具體做法：用一條長約10 cm的標(biāo)尺，一端是“0”，表示無痛，另一端是“10”表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。研究者先向患者解釋數(shù)字表示相應(yīng)的疼痛程度，讓患者自己說出疼痛的分值。

1.3.2關(guān)節(jié)炎病情程度指數(shù)(Lequesne) 采用Lequesne評(píng)分[11]評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎病情程度。包括膝關(guān)節(jié)休息痛、壓痛、運(yùn)動(dòng)痛、晨僵、腫脹、行走能力等 6 項(xiàng)內(nèi)容，量表總分為23分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)炎病情越嚴(yán)重。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)定 采用汪鳳蘭等[12]根據(jù)關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷(Arthritis impact measurement scale 2 short form，AIMS2-SF)中文版修改的量表，主要包括軀體、癥狀、情感、社交及工作5個(gè)維度，共有21個(gè)條目。所有條目均采用1～5分正向評(píng)分制，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

2 結(jié)果

2.13組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較 見表2。

表2 3組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較 分

2.23組患者干預(yù)前后Lequesne評(píng)分比較 見表3。

表3 3組患者干預(yù)前后Lequesne評(píng)分比較 分

2.33組患者干預(yù)前后AIMS2-SF評(píng)分比較 見表4。

表4 3組患者干預(yù)前后AIMS2-SF評(píng)分比較 分

3 討論

3.1KOA炎病因病機(jī)及治療原則 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“骨痹”范疇。主要病因病機(jī)為年老體衰，肝、脾、腎三臟虧虛，筋骨失精血濡養(yǎng)，加之外傷、慢性勞損，致筋骨不堅(jiān)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痰濕阻絡(luò)，筋脈痹阻不通，不通則痛，久則成痹[13]。治療上西醫(yī)常使用非甾體抗炎藥物和止痛藥控制疼痛，減輕癥狀，但因胃腸道反應(yīng)較大，不宜長期使用。中醫(yī)以祛風(fēng)散寒除濕、活血止痛為主，兼顧補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。

3.2運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善KOA癥狀中的作用 運(yùn)動(dòng)療法是KOA 非藥物治療方法之一，非藥物治療和基礎(chǔ)護(hù)理是KOA基本防治措施。相關(guān)指南[14]提出運(yùn)動(dòng)治療是基礎(chǔ)治療方法，尤其強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)周圍肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。KOA通常與股四頭肌功能障礙有密切關(guān)系[15]。股四頭肌和腘繩肌是膝關(guān)節(jié)矢狀面上運(yùn)動(dòng)的主要肌肉，兩者對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著決定作用，尤其是股四頭肌[16]。股四頭肌肌肉的持續(xù)軟弱會(huì)降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定失去對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)力。國內(nèi)外研究[17-18]已證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法可以提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性，減輕疼痛和僵硬癥狀，改善日常生活活動(dòng)能力。雖然KOA患者運(yùn)動(dòng)治療的效果已被證實(shí)，但臨床發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)KOA患者對(duì)運(yùn)動(dòng)治療依從性不高，運(yùn)動(dòng)治療效果不明顯。認(rèn)為原因之一與缺乏合理有效的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及訓(xùn)練指導(dǎo)有關(guān)。本課題組通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)符合中老年人需求，以增強(qiáng)股四頭肌和腓腸肌力量和改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為核心的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作，動(dòng)作科學(xué)、安全、簡單易學(xué)、不需要借助其他器械。護(hù)理人員予個(gè)性化督導(dǎo)訓(xùn)練并指導(dǎo)患者整合鍛煉到日常生活，增加了患者鍛煉依從性，提高了運(yùn)動(dòng)治療效果。

3.3中藥泥灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)理 《本草綱目》里有記載，諸土皆能勝濕補(bǔ)脾。中醫(yī)認(rèn)為脾屬土，自然界的泥土敷于人體，皆與人體的脾氣“同氣相召”，凡因脾引起的疾病，用泥灸療效明顯。中藥泥灸以外敷療法為基礎(chǔ)，加上火山能量泥和膏藥基質(zhì)配置而成。其作用機(jī)理是通過局部溫?zé)嵝?yīng)、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)、火山能量泥的天然巖礦熱輻射和遠(yuǎn)紅外線透皮吸收技術(shù)以及浸透力強(qiáng)的草藥等多重作用，激發(fā)精氣，鼓舞氣血運(yùn)行，溫壯臟腑陽氣，調(diào)整陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，并使藥力直達(dá)腠理，達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血止痛、消除炎癥的作用[5]。本研究所用泥灸藥方為院內(nèi)治療KOA的協(xié)同方，方中的川芎、羌活、當(dāng)歸、藏紅花、雪蓮花、透骨草等有活血化瘀、祛風(fēng)散寒、行氣活血之功效；芥子、乳香、雞血藤、伸筋草等有活血止痛、舒筋通絡(luò)之功效；狗脊、杜仲、桑寄生等有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之功。諸藥配合共湊祛風(fēng)散寒、行氣活血、祛濕止痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，緩解KOA的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[19]也發(fā)現(xiàn)，泥療能夠抑制KOA的滑膜炎癥和減輕對(duì)軟骨的破壞，出現(xiàn)內(nèi)源性的阿片受體與皮質(zhì)醇，幫助改善患者的疼痛、僵硬等多種癥狀。故KOA患者中藥泥灸干預(yù)，可達(dá)標(biāo)本同治，切合KOA的治療病機(jī)。

3.4中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的干預(yù)效果及優(yōu)勢分析 泥療在古代就已得到廣泛應(yīng)用，唐代孫思邈《千金要方》中用灶心土加香油調(diào)和涂敷，治療杖瘡腫痛。魏艷蓉等[22]采用中藥泥灸治療寒濕痹阻證KOA取得較好的療效并證實(shí)其安全性較好。泥灸的柔韌性比較強(qiáng)，可以在身體的任何部位隨意貼敷。具有祛風(fēng)、除濕、活血、抗炎等多重功效，集合了祖國傳統(tǒng)艾灸療法、膏藥療法、火療法、拔罐等優(yōu)勢[21]。運(yùn)動(dòng)療法能改善KOA患者的肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及心肺功能等，還可以改善患者的心理狀態(tài)、體重及跌倒風(fēng)險(xiǎn)[22]；且沒有藥物治療的副作用，護(hù)士可以在督導(dǎo)患者中發(fā)揮重要作用，實(shí)現(xiàn)非藥物治療的最大效益。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3組患者的VAS評(píng)分、Lequesne評(píng)分、AIMS2-SF評(píng)分均優(yōu)于同組干預(yù)前評(píng)分(P<0.01)。說明3組治療KOA都是有效的，均能有效減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)炎病情，提高患者生活質(zhì)量 。干預(yù)后3組間VAS評(píng)分、Lequesne評(píng)分、AIMS2-SF評(píng)分比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.01)。表明中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)KOA效果優(yōu)于單一的中藥泥灸或運(yùn)動(dòng)治療效果。中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，除各自的優(yōu)勢外，更在于兩者聯(lián)合作用，動(dòng)靜結(jié)合，相得益彰，于KOA患者是一種疊加療效。不但可直接緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，同時(shí)增加肌肉力量，保護(hù)關(guān)節(jié)，達(dá)到“標(biāo)本兼治”之功。

綜上所述，中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療，發(fā)揮中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢，且操作簡單、安全有效?；颊呋蚣覍俳?jīng)過指導(dǎo)后也容易掌握，可自行在家治療，減少患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的遵醫(yī)行為。本研究的不足之處在于，研究周期較短，樣本量較少，缺乏客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，未進(jìn)行長時(shí)間隨訪觀察等。在今后的研究中應(yīng)適當(dāng)延長研究周期和加大樣本量，深入隨訪，進(jìn)一步觀察中藥泥灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療KOA的遠(yuǎn)期效果。