沈紅芳 王娟

(浙江省湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院，浙江 湖州 313009)

膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生是一種以疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動障礙為主要表現(xiàn)的增生性退行性關(guān)節(jié)炎，老年人是其高發(fā)群體，且隨著人口老齡化的加劇，老年人基數(shù)的增加，發(fā)病率逐步升高[1]，臨床上多以針灸理療為主，雖具有一定作用，但臨床中部分患者懼怕針刺或局部疼痛劇烈而抗拒理療從而限制其進(jìn)一步發(fā)揮作用。中藥熏蒸及熏蒸護(hù)理在舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛方面均有理想效果[2]，筆者所選方劑為我院院內(nèi)協(xié)定處方，從臨床效果來看，在治療膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生方面效果明顯。將其聯(lián)合針刺應(yīng)用于老年人膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的治療，旨在探尋新的有效的治療方法，從而進(jìn)一步減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月-2019年6月在我院針灸科就診的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的臨床診斷：(1)多發(fā)于年老、體胖者。(2)關(guān)節(jié)疼痛腫脹，壓痛明顯。(3)關(guān)節(jié)彈響，活動受限。(4)X線示軟骨下骨硬化或關(guān)節(jié)緣骨贅形成。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合骨質(zhì)增生診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)病程1年及以上。(3)年齡60～75歲。(4)能接受中藥治療并簽署知情同意書。(5)具有良好依從性，能按規(guī)定完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦血管、系統(tǒng)性疾病或精神病患者。(2)膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤及其他骨病患者。(3)近1個月接受過膝關(guān)節(jié)相關(guān)治療者。(4)有中藥過敏史或過敏體質(zhì)者。(5)不能按療程完成治療者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的56例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各28例，兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用針刺療法。取穴：膝眼、梁丘、足三里、陰陵泉、阿是穴。操作方法：醫(yī)者為高年資主治醫(yī)師，選用杏林牌一次性無菌針灸針(天津億朋醫(yī)療器械有限公司)，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)放松伸直，穴區(qū)皮膚75%酒精消毒，膝眼向膝中方向斜刺10～25 mm，陰陵泉向關(guān)節(jié)方向直刺25～32 mm，余穴施以平補(bǔ)平瀉手法針刺20～30 mm，以局部產(chǎn)生脹痛感為宜，捻轉(zhuǎn)得氣后，均留針30 min，期間每隔10 min行針1次；全程治療10次，隔日1次；注意留針時(shí)間、毫針數(shù)量，以免超時(shí)、遺針。

1.2.2觀察組 在針刺治療結(jié)束后給予中藥熏蒸及熏蒸護(hù)理，針刺治療與對照組相同。

1.2.2.1熏蒸方劑 川牛膝20 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、川烏10 g、草烏10 g、紅花10 g、乳香10 g、沒藥10 g、防風(fēng)10 g、木瓜10 g、威靈仙20 g。

1.2.2.2熏蒸 儀器為智能型中藥熏蒸汽自控治療儀(上海三洲醫(yī)療器材有限公司監(jiān)制)，將熏蒸方煎劑400 mL和清水400 mL混合加入治療儀藥缸內(nèi)，患者取坐位，暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)于蒸汽出口處約15～25 cm處，儀器啟動后調(diào)節(jié)溫度至45～58 ℃，具體根據(jù)患者的身體狀況和耐熱程度確定，每次治療30 min；隔日1次，10次1療程；嚴(yán)格控制熏蒸溫度，以免燙傷，密切觀察患者狀態(tài)，如出現(xiàn)頭暈、心慌或皮膚過敏等不良反應(yīng)則立刻停止治療。

1.2.2.3熏蒸護(hù)理 中藥熏蒸需要一定的溫度作用于膝關(guān)節(jié)區(qū)域，過低會降低治療效果，過高則容易引起燙傷；需要一定的時(shí)間以利于熱量傳導(dǎo)和藥物滲透，時(shí)間太短，膝關(guān)節(jié)內(nèi)溫度和藥物濃度無法達(dá)到平衡，太長則易導(dǎo)致燙傷、皮膚過敏和患者的焦慮情緒；要根據(jù)患者的年齡、病情和身體狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，對年老體弱、反應(yīng)較遲鈍者適當(dāng)降低溫度和縮短時(shí)間。治療老年患者的骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，熏蒸溫度55 ℃、熏蒸時(shí)間20 min既可降低副作用又可提高療效[4]。熏蒸過程中每5～10 min觀察患者的面色、皮膚變化及出汗情況，詢問是否有頭暈、心慌等不適癥狀出現(xiàn)，若有燙傷、過敏等不良反應(yīng)則停止治療并采取對癥措施。治療結(jié)束后，擦干軀體，囑患者適量飲水并休息30 min后離開，以免溫度驟降、風(fēng)寒侵入，膝關(guān)節(jié)注意保暖，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀評定 依據(jù)膝關(guān)節(jié)WOMAC評分量表[5]的24項(xiàng)內(nèi)容(疼痛5、僵直2、關(guān)節(jié)功能17)對兩組患者治療前后的癥狀按不同程度分為無、輕、中、重4級，分別記0、1、2、3分，于初診和療程結(jié)束時(shí)各記錄1次。患者自評前，詳細(xì)介紹量表內(nèi)容及填寫方法，保證患者能獨(dú)立、不受干擾的完成積分評定。

1.3.2療效判定 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，以臨床癥狀的總積分減分率判定療效。減分率= [(治療前積分-治療后積分) ÷治療前積分] ×100%。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛壓痛腫脹消失，關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)，減分率≥80%；顯效：膝關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，減分率60%～79.99%；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)，減分率40%～59.99%；無效：治療后疼痛未減輕，癥狀未改善，減分率<40%，以治愈和顯效的例數(shù)計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 分

2.2兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生又稱關(guān)節(jié)骨病，是一種軟骨長期退化性病變[6]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但和多種作用因素有關(guān)，創(chuàng)傷、負(fù)重、年老體弱、關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高、機(jī)體保障性代償機(jī)制失調(diào)均可造成骨質(zhì)增生進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“痹癥”范疇，而老年人此病多由肝腎虧虛或精血虧虛、正氣不足的基礎(chǔ)上經(jīng)脈失常、外感風(fēng)寒濕熱，久之氣血運(yùn)動不暢、經(jīng)絡(luò)阻塞而發(fā)病[7]。治療當(dāng)以補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)為主，達(dá)到補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、消腫止痛的功效。

3.1針刺治療可以改善膝關(guān)節(jié)癥狀 本組患者均采用穴位針刺治療，利用局部取穴、腧穴近治的特點(diǎn)達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)癥狀的治療效果。膝眼為經(jīng)外奇穴，有祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功；梁丘為足陽明經(jīng)郄穴，能疏通陽明經(jīng)氣，消腫止痛；足三里有益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)虛之功，是治療下肢痹痛之要穴；配合陰陵泉健脾利濕，阿是穴疏通氣血[8]，通過對諸穴的共同刺激作用，療效明顯。

3.2中藥熏蒸治療可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度 中藥熏蒸治療是通過藥物蒸汽熏蒸患病部位達(dá)到治療目的一種中醫(yī)外治療法，最早的醫(yī)學(xué)記載見于漢代《五十二病方》，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“漬形以為汗”為理論依據(jù)[9]，利用中藥熏蒸時(shí)的藥物和溫?zé)犭p重效應(yīng)，將病灶區(qū)的有毒物質(zhì)排出體外，具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)。本研究采用中藥熏蒸治療的作用機(jī)制：(1)藥效應(yīng)：熏蒸方劑中所用藥物具有補(bǔ)益肝腎、理氣散結(jié)、祛風(fēng)除濕的功效：杜仲、續(xù)斷、川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、兼有活血通絡(luò)之功，羌活、獨(dú)活、川烏、草烏祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛，乳香、紅花、沒藥活血祛瘀、止痛消腫，木瓜舒筋活絡(luò)，防風(fēng)解表止痙、勝濕止痛，威靈仙辛散而通、除濕通絡(luò)。熏蒸療法可使藥物的有效成分直接透過皮膚、孔竅、經(jīng)穴等進(jìn)入機(jī)體并經(jīng)過滲透、擴(kuò)散、吸收等途徑到達(dá)腠理疏導(dǎo)至全身，發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的功效[10]。(2)熱效應(yīng)：熏蒸時(shí)通過濕熱對局部皮膚的刺激，促進(jìn)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)和代謝，使炎癥介質(zhì)快速消散吸收，以緩解疼痛，滑利關(guān)節(jié)[11]。此外，熱效應(yīng)可以增加局部組織的滲透性，促進(jìn)藥物吸收，提高關(guān)節(jié)區(qū)藥物濃度，增強(qiáng)藥效作用。(3)反射效應(yīng)：中藥熏蒸能刺激皮膚末梢感受器，通過神經(jīng)系統(tǒng)形成新的反射，從而破壞原有的病理反射聯(lián)系，達(dá)到治療骨質(zhì)增生的目的[12]。研究[13]表明，中藥熏蒸療法對關(guān)節(jié)炎癥有確切的治療作用，可明顯減輕病變關(guān)節(jié)局部的炎細(xì)胞浸潤、纖維組織增生和滑膜細(xì)胞增生等病理改變。將中藥熏蒸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的治療，對減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度具有積極意義。

綜上所述，對于無明顯禁忌癥的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生老年患者，采用穴位針刺治療配以中藥熏蒸及熏蒸護(hù)理可以較顯著提高治療效果，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣價(jià)值。未來，中藥熏蒸治療及其護(hù)理工作還需要進(jìn)行大量的臨床探究與技術(shù)革新，期待能夠進(jìn)一步發(fā)展以增加其治療效果。