王晴 賈辛婕 吳瓊 李琳 何欣

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060)

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無生育史女性乳腺癌發(fā)病率較有生育史的患者明顯增高[1]，且發(fā)病年齡呈年輕化傾向[2]，嚴(yán)重危害該人群的生活質(zhì)量。未婚、未育女性乳腺癌患者多為青年人，具有疾病惡性度高,預(yù)后差的特征，還需要普遍接受手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌等治療。另外，她們還要面對今后戀愛、婚姻及生育等問題[3]，因此，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、自我形象紊亂及社交障礙等一系列問題[4]。而良好的社會支持以及積極的應(yīng)對方式可緩沖其應(yīng)激反應(yīng)，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5-6]。本研究旨在了解未婚未育女性乳腺癌患者焦慮抑郁現(xiàn)況及其應(yīng)對方式在社會支持和焦慮抑郁之間的中介作用，為臨床提供數(shù)據(jù)支持，以便更好地服務(wù)于該人群患者。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的取樣研究法，調(diào)查2019年1-11月在我院腫瘤科門診復(fù)查及在日間病房治療的未婚未育女性乳腺癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未婚、未育且為女性的乳腺癌術(shù)后患者。(2)年齡≥20歲。(3)小學(xué)文化程度以上。(4)具有漢語聽、說能力。(5)無意識障礙及精神疾病史。(6)知情同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌疾病復(fù)發(fā)者。(2)出現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者。(3)有嚴(yán)重智力、聽力或認(rèn)知障礙患者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計患者的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：年齡、文化程度、職業(yè)、術(shù)后時間、手術(shù)方式及治療情況等。

1.2.1.2應(yīng)對方式問卷(Simplified coping style questionnaire,SCSQ) 采用解亞寧[7]編制的簡易應(yīng)對方式問卷，問卷包括：積極和消極應(yīng)對方式，2個維度，共20個條目，1～12條目為積極應(yīng)對，13～20條目為消極應(yīng)對。以兩個維度的各自總分作為各自的統(tǒng)計指標(biāo)。

1.2.1.3社會支持評定量表(Social support rating scsle,SSRS) SSRS是肖水源于1986年編制，1990年進行修訂的[8]。用于測評個體的社會支持情況，該量表包括3個維度，10個條目，包括：客觀支持、主觀支持、對支持的利用度。其總分為10個條目計分之和，分值越高，社會支持越高。

1.2.1.4醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HAD) 由Zigmond等編制，用于測量患者焦慮和抑郁狀態(tài)，是測評患者情緒障礙的可靠工具，具有較好的信度和效度。量表包括焦慮亞量表[HAD(a)]和抑郁亞量表[HAD(d)]，各有7個條目，其中焦慮亞量表包括第1、3、5、7、9、11、13條，抑郁亞量表包括第2、4、6、8、10、12、14條，4級計分法，≥8分為焦慮、抑郁陽性。

1.2.2調(diào)查方法 基于自愿原則，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且征求同意的患者填表，并簽署知情同意書，采用不記名填寫方式。問卷均由調(diào)查員發(fā)放并收集，并選擇適宜的場所和合適的時間，讓患者自行填寫，在30 min內(nèi)獨立完成，當(dāng)場收回、檢查，填補空缺項，以保證資料的完整性與準(zhǔn)確性。本研究對未婚未育女性乳腺癌術(shù)后患者發(fā)放230份，其中有效問卷215份，回收率為93.5%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查結(jié)果以雙錄入方式驗證無誤輸入計算機，使用SPSS 17.0軟件包進行資料數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計方法包括描述性分析、t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析法；采用AMOS 24.0分析軟件進行路徑分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 見表1。

表1 患者一般資料(n=215)

2.2患者應(yīng)對方式、社會支持及焦慮抑郁現(xiàn)狀 見表2和表3。

表2 患者應(yīng)對方式、社會支持及焦慮抑郁得分情況 分

表3 患者焦慮抑郁發(fā)生情況(n=215) 例(%)

2.3患者焦慮抑郁與應(yīng)對方式和社會支持的相關(guān)性分析 見表4。

表4 患者焦慮抑郁與應(yīng)對方式和社會支持的相關(guān)性分析(n=215)

2.4患者應(yīng)對方式對社會支持和焦慮抑郁中介作用分析 采用AMOS 24.0分析軟件進行路徑分析驗證中介作用，以社會支持為自變量，應(yīng)對方式為中介變量，焦慮抑郁為因變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，運用最大似然法(Maximum likelihood estimates，MLE)進行模型擬合。建立假設(shè)模型，得到模型(M0)擬合指數(shù)。在運算過程中，對假設(shè)模型進行修正，刪除初始模型中未達到顯著的路徑，得到修正模型的路徑系數(shù)，見表5。修正后的模型(M1)擬合指數(shù)顯示，假設(shè)模型的擬合度較好，結(jié)果見表6，說明修正后的假設(shè)模型成立，最終得到未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對方式、社會支持與焦慮抑郁的關(guān)系模型，見圖1。圖1提示，主觀支持顯著負(fù)向預(yù)測焦慮抑郁(β=-0.42，P<0.001)，正向預(yù)測積極應(yīng)對(β=0.27，P=0.003)，負(fù)向預(yù)測消極應(yīng)對(β=-0.25，P=0.005)；對支持的利用度顯著正向預(yù)測積極應(yīng)對(β=0.35，P<0.001)；積極應(yīng)對顯著負(fù)向預(yù)測焦慮抑郁(β=-0.39，P<0.001)；消極應(yīng)對顯著正向應(yīng)對焦慮抑郁(β=0.16，P=0.027)。進行2 000次Corrected Bootstrap檢驗得出,主觀支持對焦慮抑郁間接效應(yīng)為-0.144，95%CI為(-0.180，-0.051)，直接效應(yīng)為-0.420，95%CI為(-0.441，-0.192)，不包括0，說明積極應(yīng)對和消極應(yīng)對在主觀支持與焦慮抑郁之間具有部分中介作用。對支持的利用度對焦慮抑郁直接效應(yīng)為0.000，間接效應(yīng)為-0.137，95%CI為(-0.467，-0.132)，說明為無直接效應(yīng)，積極應(yīng)對在對支持的利用度與焦慮抑郁間具有完全中介作用。

圖1 未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對方式、社會支持與焦慮抑郁關(guān)系模型

表5 修正模型的路徑系數(shù)

表6 模型擬合結(jié)果

3 討論

3.1未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對方式、社會支持及焦慮抑郁現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，本組患者社會支持、積極應(yīng)對方式處于中等水平，這與相關(guān)研究[9]結(jié)論一致?；颊呓箲]得分(8.94±4.52)分，占56.5%；抑郁得分(8.65±3.46)分，占62.6%，發(fā)生率超過半數(shù)以上，結(jié)果高于Gold等[10]的研究結(jié)論，這可能因為本組患者就診于三級甲等醫(yī)院得到了較好的醫(yī)療，但患者未婚未育，一方面要面對確診為癌癥這一應(yīng)激事件，同時還要經(jīng)歷手術(shù)、放化療等治療所造成的自身形象的改變以及治療等相關(guān)的并發(fā)癥及副反應(yīng)[11-12]；另外，治療期間她們不能得到來自配偶、子女在經(jīng)濟、交通及生活等方面的照護。因此，對于未婚未育的患者更易表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進癌細胞的生長[13]，抑郁情緒還可通過增加5-羥色胺水平會促進骨轉(zhuǎn)移影響患者的生存率[14]。而醫(yī)務(wù)人員是患者重要的社會支持來源，更應(yīng)關(guān)注患者的需求和渴望，通過合適的方式與途徑提供并滿足其合理需求，解除她們心中的疑惑，減輕焦慮抑郁程度，促進其心理健康。

3.2未婚未育女性乳腺癌患者焦慮抑郁與應(yīng)對方式和社會支持的相關(guān)關(guān)系 本研究顯示，本組患者焦慮抑郁與積極應(yīng)對方式和社會支持總分及各維度呈顯著負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對方式呈顯著正相關(guān)。表明患者采用積極應(yīng)對及所獲得的社會支持越多，越能坦然接受疾病，克服困難，焦慮抑郁水平就越低。積極的應(yīng)對方式是緩解焦慮抑郁狀態(tài)的良策，能夠幫助患者應(yīng)對生活和康復(fù)過程中所遇到的難關(guān)，而社會支持則起著心理保護作用。患者不僅要面對手術(shù)可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[15-16]，長期化療所致惡心、嘔吐、乏力、脫發(fā)和失眠等軀體、心理相關(guān)癥狀[17]，還會擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、另外，還可能擔(dān)心女性第二特征的缺失對戀愛、生育、哺乳等造成影響，導(dǎo)致焦慮、抑郁、絕望等各種負(fù)性情緒的疊加[18]，不愿與人交流，更易引起負(fù)性情緒，致使治療依從性降低，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險增加及生存率下降[19-20]。因此，醫(yī)護人員更應(yīng)關(guān)注未婚未育乳腺癌患者的負(fù)性情緒[21]，根據(jù)患者好惡及個性特征早期給予護理干預(yù)，如冥想、音樂治療及瑜伽等[22]，緩解其焦慮抑郁。

3.3應(yīng)對方式在未婚未育女性乳腺癌患者社會支持和焦慮抑郁之間的中介作用 本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗證應(yīng)對方式在未婚未育乳腺癌患者社會支持與焦慮抑郁間的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示，應(yīng)對方式是未婚未育乳腺癌患者社會支持與焦慮抑郁的中介變量。可能與患者正確看待疾病，積極有效的面對疾病壓力，維持及促進個體身心健康，并充分利用社會支持資源，且隨著時間的延長，壓力越來越小，致使焦慮抑郁水平降低。積極應(yīng)對者當(dāng)其壓力源作用于個體時能起到保護緩沖作用，并充分利用社會支持，進而幫助患者緩解心理壓力，減輕焦慮抑郁狀況，促進患者治療與康復(fù)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)患者正視自身疾病，正確面對壓力，學(xué)習(xí)應(yīng)對壓力技能，緩解應(yīng)激所造成的壓力，積極主動配合治療，創(chuàng)造良好心理狀態(tài)及生活習(xí)慣。工作中應(yīng)快速地識別、篩查并評估患者的焦慮抑郁水平，并根據(jù)患者自身的個性特征及不同需求情況，幫助其在疾病不同階段選擇合適的心理調(diào)適方法，克服自身心理障礙，讓患者感受到生活的意義。另外，幫助患者建立良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)，特別是來自醫(yī)務(wù)人員的信息支持，通過移動信息網(wǎng)絡(luò)平臺提供網(wǎng)絡(luò)信息支持[23]，增加社會資源，提高積極情緒，以緩解患者焦慮抑郁水平，提高其生活質(zhì)量及免疫功能[24-27]。

本研究結(jié)果表明，未婚未育乳腺癌患者的應(yīng)對方式、社會支持處于中等水平；焦慮、抑郁發(fā)生率較高；應(yīng)對方式是未婚未育乳腺癌患者社會支持與焦慮抑郁間的中介變量，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注未婚未育乳腺癌患者的應(yīng)對方式，評估好患者的應(yīng)對方式和社會支持現(xiàn)況，以便為后期的心理干預(yù)做準(zhǔn)備。但臨床工作的心理咨詢師匱乏，民眾對心理問題傾向于回避，因此實現(xiàn)未婚未育乳腺癌患者的全程全方位心理護理任重而道遠。另外，本研究僅選取了一所醫(yī)院的未婚未育乳腺癌患者,研究范圍較為局限，結(jié)果可能存在偏倚，不能代表整個該群體，望今后擴大選取范圍進一步驗證本研究結(jié)果。