高欣宜

【摘要】 面對我國人口“老齡化”和“高齡化”的雙齡化問題，健康管理尤為重要，不僅體現(xiàn)在對老人身體經(jīng)驗病痛的醫(yī)治，更重要的是促進(jìn)老人角色經(jīng)驗與社會融合。身體經(jīng)驗層面，通過適老化科技評估老人健康風(fēng)險，嵌入式養(yǎng)老為鏈接資源手段解決老人生活病痛。角色經(jīng)驗層面，老年社會工作運用敘事療法促進(jìn)老人個人增權(quán)，使他們認(rèn)識到自身不是老年服務(wù)的被動接受者，而是整個健康管理流程的參與者。同時，通過建立社區(qū)健康管理社群彌合老人斷裂的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，促使他們對健康知識的再社會化學(xué)習(xí)，以達(dá)到身體健康與心靈健康的雙重統(tǒng)一。

【關(guān)鍵詞】 健康管理;身體經(jīng)驗;角色經(jīng)驗;嵌入式養(yǎng)老;敘事療法

【中圖分類號】C913 ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? 【文章編號】2096-8264（2020）05-0087-03

一、引言

2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，包括“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”等要求;并在 2017 年10月黨的十九大報告中指出實施包括“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的“健康中國”戰(zhàn)略。[1]

國家衛(wèi)生健康委員會在一項報告中指出，目前我國人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲，患有一種以上慢性病的老年人比例高達(dá)75%，失能和部分失能老年人超過4000萬。[2]

面臨我國人口發(fā)展呈現(xiàn)“老齡化”和“高齡化”的雙齡化問題，嵌入式養(yǎng)老作為一個“結(jié)合居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老三重優(yōu)勢”的養(yǎng)老服務(wù)模式，能夠突破傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建格局障礙，尤其是針對人口密度較大地區(qū)去擴(kuò)展養(yǎng)老質(zhì)量內(nèi)容，滿足老人健康管理需求、社會交往需求。

二、健康管理將身體經(jīng)驗與角色經(jīng)驗相融合

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2009年的定義，健康不僅是強調(diào)身體沒有疾病，同時還包括個人主觀經(jīng)驗和社會層面的要求。[3]這將人的身體疾痛經(jīng)驗放置在了人際交往關(guān)系中，身體經(jīng)驗與角色經(jīng)驗緊密結(jié)合在一起，兩者相互影響。

最新發(fā)布的《老年社會工作服務(wù)指南》中對老年社會工作服務(wù)的內(nèi)容、老年社會工作者的工作方法均有具體闡釋，主要內(nèi)容列舉達(dá)13項之多，除了包括常規(guī)的救助和照顧服務(wù)，增加了如適老化環(huán)境改造、家庭輔導(dǎo)、精神慰藉、社會支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、社區(qū)老年教育等。

更加強調(diào)方法上的指導(dǎo)，如對特定需要嘗試運用緬懷治療、人生回顧、園藝治療等介入方法。[4]

因此，在老年社會工作層面的健康管理是關(guān)注老年人疾痛中的身體經(jīng)驗和角色經(jīng)驗，社會工作者只是醫(yī)生的助手，通過消除患者在心理和社會層面的疾病影響因素，幫助醫(yī)生做好患者的疾病管理。

三、身體經(jīng)驗——適老化科技結(jié)合嵌入式養(yǎng)老

（一）適老化科技評估老人健康風(fēng)險

智慧養(yǎng)老也作智能化養(yǎng)老，是信息化時代的產(chǎn)物，利用互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、智能硬件等新一代信息技術(shù)產(chǎn)品，能夠?qū)崿F(xiàn)個人、家庭、社區(qū)、機構(gòu)與健康養(yǎng)老資源的有效對接和優(yōu)化配置，推動健康養(yǎng)老服務(wù)智慧化升級，提升健康養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量效率水平。[5]

通過適老化科技，可以去全面分析、控制、監(jiān)測老人健康，尤其是針對慢性病缺乏明確的發(fā)生機制、臨床控制措施以及系統(tǒng)性的疾病管理理念的現(xiàn)象。并在管理過程中，給予老人相關(guān)健康知識指導(dǎo)、健康咨詢服務(wù)等，進(jìn)而有效干預(yù)存在于老人中的健康危險因素。

（二）嵌入式養(yǎng)老解決老人生活病痛

“嵌入式”養(yǎng)老模式是機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩種模式上的補充和整合，即以社區(qū)為載體，以資源嵌入、功能嵌入和多元的運作方式嵌入為理念，通過競爭機制在社區(qū)內(nèi)嵌入一個市場化運營的養(yǎng)老方式，整合周邊養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人就近養(yǎng)老提供專業(yè)化、個性化、便利化的養(yǎng)老服務(wù)。[6]

通過適老化科技對老年人健康風(fēng)險因素的評估，嵌入式養(yǎng)老把握了老人的基本信息，建立起綜合的健康管理檔案、健康管理信息平臺。接下來老年社會工作者作為管理者和資源調(diào)動者角色與社區(qū)醫(yī)療及老人家庭進(jìn)行對接，進(jìn)行切實本土化的考量，放棄所謂“通用的設(shè)計”（universal design），而根據(jù)老人需要的具體情況“私人定制”（tailored design）診療方案。

四、角色經(jīng)驗——個人增權(quán)結(jié)合人際關(guān)系拓展

（一）個人增權(quán)——敘事療法重組人生歷程

后現(xiàn)代建構(gòu)主義的社會科學(xué)家認(rèn)為，社會現(xiàn)實是一種社會建構(gòu)，社會科學(xué)研究的目的則在于理解人們賦予社會現(xiàn)實的意義，而不是脫離人的主觀意識去探究社會運行的客觀規(guī)律。[7]敘事療法正是在這種思想的指導(dǎo)下所建立的，強調(diào)個人經(jīng)驗和意義的方法論。

敘事療法最早始于20世紀(jì)70到80年代，由Michael White和David Epston最先倡導(dǎo)，其強調(diào)個人經(jīng)驗以及對意義的闡述。敘事治療主要步驟包括：外化對話、重寫對話、重組組員對話、局外人見證和治療檔案。[8]

通過外化對話的問題命名，社工引導(dǎo)老人說出自己的健康問題（Naming the problem）;引導(dǎo)老人繪畫出健康問題對自身的影響（Mapping the effects of the problem），即現(xiàn)在患病對生活造成了哪些不便;接著讓老人評價、辯解這些健康問題的影響（Evaluating effects of the problem）。

通過重寫社工引導(dǎo)老年人回憶自己的獨特結(jié)果（雖然得病，但哪些時候生活并沒有被疾病影響，還過得很精彩），重新認(rèn)識自身行為全景（是以怎樣的信念價值去對抗疾病的）、身份全景（通過與病魔較量，發(fā)現(xiàn)自己在哪方面是個積極向上的人），重新定義疾病、重寫與疾病的故事。

在整個“敘事療法治療過程”，敘事是作為一種“文化載體（vehicle of culture），社會工作者通過對原有故事進(jìn)行 “卸載（unpacking）”，解構(gòu)出故事背后的文化、歷史知識及習(xí)慣。同時在“重新創(chuàng)作（reauthor）”的過程中，把握與老人交流的恰當(dāng)交流與分析技巧，將積極的元素納入老人的價值體系中，通過“增權(quán)的視角”使老人認(rèn)識到自身不是老年服務(wù)的被動接受者，而是整個健康管理流程的參與者。

（二）人際關(guān)系拓展——社區(qū)健康管理社群

1.彌合斷裂的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)

老人在退休以后，社會屬性方面最大的變化便是曾經(jīng)的職業(yè)、勞作中建構(gòu)起來的人際關(guān)系的淡化。在勞動力市場的淡出以及家庭“主心骨”地位的改變，在心理層面給他們帶來失落感。

因此，社區(qū)可以給他們搭建一個“健康管理交流平臺”，社區(qū)老人在同樣一個社群中結(jié)識了與自己有相似健康管理需求的其他老人，并進(jìn)行日常的交流，有利于他們搭建新的社會支點，拓展人際交往圈。

2.進(jìn)行再社會化的學(xué)習(xí)

再社會化，是社會化的一種形式，是個體在不同于原有的社會文化環(huán)境中，繼續(xù)學(xué)習(xí)和掌握知識、技能、規(guī)范、價值觀，從而向另一種社會角色及行為方式轉(zhuǎn)變、適應(yīng)和內(nèi)化的過程。再社會化意味著個體可能放棄原有的價值觀念、生活方式，去認(rèn)同、實踐一種新的價值觀念和生活方式。

老年社會工作者可以聯(lián)合社區(qū)，組織老人們一起學(xué)習(xí)有趣實用的保健方法和食療，提高長者自我健康管理的意識。如開展“保健操”“日常飲食的管理方法”“養(yǎng)生茶道”“中醫(yī)艾灸”等活動，給老人搭建起一個新的歸屬集體，從而找到新的生活和精神的落腳點。

通過人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)拓展與再社會化的學(xué)習(xí)，社區(qū)老人得到相應(yīng)的社會支持，同時家人的情緒性支持促使老年人參與休閑活動，提升其活動參與度，促進(jìn)老年人長期規(guī)律性運動，對老人身心功能都有積極正面的影響，降低死亡率及減少慢性疾病的產(chǎn)生。

五、總結(jié)與展望

（一）身心靈統(tǒng)一與“預(yù)防”的理念根植于健康管理全過程

老年社會工作在嵌入式養(yǎng)老中的健康管理作用綜合體現(xiàn)在讓老人在身體經(jīng)驗與角色經(jīng)驗中實現(xiàn)身心靈的統(tǒng)一。社會工作者通過鏈接資源，使得適老化科技走進(jìn)社區(qū)、嵌入式養(yǎng)老多方參與，兼顧了老人就地化養(yǎng)老的需求與養(yǎng)老質(zhì)量的提升。

老年社會工作的健康管理理念充分發(fā)揮了“案主自決”的意涵，通過敘事療法的方法將老人的生活故事重構(gòu)，解構(gòu)老人生命歷程，理念上提倡運用增權(quán)的角度、方法上運用傳記式、敘述式、參與式、反思的方式貫穿始終，以破除傳統(tǒng)老年社會工作中專業(yè)人員與老年群體在服務(wù)輸送過程中施與受的固有角色。

健康管理中，“預(yù)防”的理念需貫穿始終，老人以社區(qū)搭建的健康管理社群為平臺進(jìn)行人際關(guān)系的拓展與再社會化的學(xué)習(xí)，促使他們進(jìn)行個人健康理念與知識的迭代更新，降低患病風(fēng)險。

（二）倫理困境與老年社會工作人才專業(yè)化隊伍建設(shè)

1.倫理困境

在適老化科技中，如“紅外線感知遠(yuǎn)程陪護(hù)儀”、“喂食機器人”等在全方位服務(wù)老人的過程中無意中替代了老年人自己的功能，使他們本來的社交溝通、自身生理和認(rèn)知功能慢慢閑置、弱化。同時科技的運用可能會減少家人、代際之間面對面的相聚，數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控也讓有的老人感到隱私受到侵犯。

在老年社會工作實務(wù)中，倫理困境則主要表現(xiàn)為社工對不同對象的忠誠、案主自決與專業(yè)家長主義之間、專業(yè)價值與文化傳統(tǒng)之間、隱私權(quán)和知情權(quán)之間的矛盾。社工對倫理問題的把握也會影響老年社會工作的服務(wù)效果。

2.老年社會工作人才專業(yè)化隊伍建設(shè)

首先，需克服政策和制度層面的不完善。國家尚未建立完善的老年社會工作人才培養(yǎng)制度，大部分社區(qū)所進(jìn)行的老年社會服務(wù)僅局限于開展游戲和文體娛樂活動，并沒有從深層次滿足老年人的根本需求。

其次，在社區(qū)認(rèn)同層面，城鄉(xiāng)差距較大。在我國西部貧困地區(qū)仍以“脫貧致富”為首要目標(biāo)，“健康管理”理念還未深入民眾。因此，政府加大資金扶持力度與社區(qū)一級行政機構(gòu)建設(shè)有助于推動老年社會工作在農(nóng)村地區(qū)的更好發(fā)展。

中國本土化的老年社會工作應(yīng)以老人需求為導(dǎo)向，進(jìn)行社區(qū)、社工、社會組織“三社聯(lián)動”，從資源配置、政策影響、制度建構(gòu)、價值觀念等方面發(fā)展我國老年社會工作服務(wù)，將“健康管理”納入合理的養(yǎng)老社會保障體系，兼顧福利制度健全與行動主體意識培養(yǎng)，讓我國的老年社會迸發(fā)出新生活力。

參考文獻(xiàn)：

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