許晴+鄔建萍

[摘要]隨著慢性病高發(fā)和老齡化步伐的加快，我國以“疾病診治”為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越難以從源頭上控制參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力日益增加。鑒于此，文章結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，探討將健康管理納入醫(yī)保的可行性和必要性，力圖為構(gòu)建適合我國國情的健康管理模式提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]健康管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；必要性；可行性

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.29.101

當(dāng)前，我國已初步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。但“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)將不利于從源頭上控制參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而加大對醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管控難度。健康管理是一種行之有效的手段，它通過預(yù)測和分析不同群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，采取措施防治和延緩疾病的發(fā)生，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用支出、改善居民健康狀況。國外從20世紀(jì)初就開始探索健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合，促使醫(yī)療保險(xiǎn)由純粹的疾病經(jīng)濟(jì)保障型轉(zhuǎn)型為全面的健康管理型，并取得了顯著成效。[1]因此，為了促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長期可持續(xù)發(fā)展，有必要引入健康管理機(jī)制。

1 必要性分析

1.1 我國人口老齡化水平和人口健康狀況

（1）人口老齡化水平。按照國際社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)國家65歲以上人數(shù)達(dá)到7%以上則意味著進(jìn)入老齡化社會(huì)。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國65歲以上老年人口占比自2000年起就保持在7%以上，并呈現(xiàn)出逐年上漲趨勢。而諸如北京等發(fā)達(dá)城市，其老齡化程度已遠(yuǎn)超此標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)北京市老齡委，北京市自2008年起65歲以上的老年人口達(dá)到13.2%，同期高于全國比例約5%。但隨著老齡化加快，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行將會(huì)面臨較大的支付難題。這是由于退休老人不再參與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，但其期望壽命增加，慢性病風(fēng)險(xiǎn)加大，使得其醫(yī)療費(fèi)用支出將達(dá)到在職員工的三倍以上，進(jìn)而加劇醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶狻?/p>

（2）人口健康狀況。近年來，我國居民的健康水平不斷提升，人均期望壽命從2000年的71.4歲逐步提升至2010年的74.83歲，2013年新生兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別降至6.3‰和0.245‰，數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。主要健康指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國家健康水平。但從慢性病數(shù)據(jù)看，我國居民的慢性病患病率卻呈逐漸上漲趨勢，2013年的慢性病患病率更是達(dá)到20年前的兩倍余?？梢灶A(yù)見未來慢性病持續(xù)時(shí)間長、費(fèi)用高等特征必將加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出負(fù)擔(dān)，也會(huì)讓居民對健康管理的潛在需求日益凸顯。

1.2 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況評估

從醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況看，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入保持著較大幅度的增長，下表中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入從2007—2014年增長了3.2倍，基金支出同期增長了4.1倍，且支出增速基本保持著略高于收入增速的趨勢。這是醫(yī)療費(fèi)用上漲、老齡化加劇以及慢性病頻發(fā)等多方面因素共同作用的結(jié)果。未來隨著這種不平衡狀態(tài)勢的加劇，必將影響我國醫(yī)保基金的健康可持續(xù)發(fā)展。

從醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍看，目前我國醫(yī)保的支付范圍主要集中于疾病診療，缺乏對于亞健康群體的疾病前保障，不利于引導(dǎo)參保人在日常生活中積極關(guān)注慢性病的前期預(yù)防和康復(fù)保健。此外，這種“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)使醫(yī)保基金支出長期集中于經(jīng)濟(jì)效益較低的治療領(lǐng)域，直接影響我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營效率。因此，將健康管理納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅將從整體上改善居民的健康水平，而且有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和效率性。

2 可行性分析

2.1 政策基礎(chǔ)

近年來，我國政府一直在加快醫(yī)療保險(xiǎn)改革，并越來越重視慢性病防治和醫(yī)療費(fèi)用上漲等問題。例如，2005年建立健康管理師職業(yè)，豐富了我國健康管理行業(yè)的人才資源。2008年原衛(wèi)生部發(fā)布相關(guān)文件，《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕55號(hào)）。允許利用新農(nóng)合基金對沒有享受補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民開展健康體檢。2013年國務(wù)院提出將“引導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用基層醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”。上述均體現(xiàn)出我國近年來對于發(fā)展健康管理的重視以及將健康管理理念引入醫(yī)療保險(xiǎn)的政策方向。

2.2 現(xiàn)有健康管理模式的探索

2.2.1 對健康管理模式的探索

國內(nèi)不少地區(qū)基于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建健康管理模式，如上海市實(shí)施的“4CH8社區(qū)健康管理模式” [2]、北京市“家庭醫(yī)生式服務(wù)” [3]等，將現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康篩查、提供慢性病干預(yù)和健康教育，對居民進(jìn)行初級(jí)的健康管理。這些地區(qū)在探索中積累了較好的技術(shù)基礎(chǔ)和慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，向居民普及了健康管理理念，但應(yīng)當(dāng)注意的是健康檔案的后續(xù)更新和有效利用才能保證該機(jī)制的持續(xù)運(yùn)行。

2.2.2 將健康管理納入醫(yī)保的探索

2005年鎮(zhèn)江市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中引入慢性病管理機(jī)制，并在2006年對參保人實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注健康管理的最早探索。2008年青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范疇，減輕了糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2008 年北京市將“知己健康管理”納入報(bào)銷范疇，在定點(diǎn)醫(yī)院參加該服務(wù)的參保人每年還可以享受一定數(shù)量的報(bào)銷額度。2015年天津市鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。各地區(qū)的初步探索顯示出各地政府對健康管理理念的關(guān)注，以及在構(gòu)建健康管理模式中對醫(yī)療保險(xiǎn)扮演角色的日益重視。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)

從社會(huì)保障部門的職責(zé)角度看，醫(yī)保運(yùn)營的健康管理模式之所以具有可行性，是因?yàn)槠渫ㄟ^籌集和運(yùn)營社?；穑袚?dān)著社會(huì)再分配和穩(wěn)定社會(huì)的職責(zé)。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，應(yīng)承擔(dān)起管理參保人健康風(fēng)險(xiǎn)的職能。同時(shí)由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣，運(yùn)行機(jī)制較為完善，認(rèn)可度和認(rèn)知度較高，依托醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)推動(dòng)居民健康管理可以成為我國構(gòu)建健康管理模式的重要突破口。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金一直秉持“基金平衡，略有結(jié)余”的原則，在此基礎(chǔ)上保持基金收入和支出的穩(wěn)定增長，尤其是累積結(jié)余率呈波動(dòng)上升（見下圖），因此我國尚有部分基金結(jié)余可用來支付小額的健康管理費(fèi)。

2000—2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況圖

數(shù)據(jù)來源：全國社會(huì)保險(xiǎn)基金決算。

此外，有調(diào)查表明每投入1元健康管理費(fèi)用，每年預(yù)計(jì)可以直接減少醫(yī)療費(fèi)用支出10元。從長期看，加大事前健康管理的費(fèi)用投入，提高參保人的預(yù)防保健意識(shí)，加強(qiáng)對參保人健康狀況的全過程監(jiān)督，將有助于從根本上緩解我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出壓力，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mc Carver P.Success of a Diabetes Health Management Program in Employer based Health Care Centers[J].Aaohn Journal Official Journal of the American Association of Occupational Health Nurses，2011（11）：513-518.

[2]宋徽江，莊康璐，汪天英，等.4CH8社區(qū)健康管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用前景分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014（9）：1895-1897.

[3]王凝寧.北京市朝陽區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)[J].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014（10）：15.