劉平 胡蓉 黃偉生 胡紹通 謝勝德

惡性緩慢心律失常是急診科院前和院內(nèi)急救中常見(jiàn)的危及生命的惡性心律失常，多見(jiàn)于Ⅲ度房室阻滯、器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、急性腦血管病、創(chuàng)傷等，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）合并的惡性緩慢心律失常，因起病急和死亡率高，常需采取緊急心臟起搏措施［1，2］。臨床上多采用經(jīng)心內(nèi)膜臨時(shí)起搏和體外無(wú)創(chuàng)性心臟起搏（ENCP）進(jìn)行緊急救治，但前者的技術(shù)要求及手術(shù)環(huán)境要求較高，耗時(shí)長(zhǎng)，不合適在院前開(kāi)展。急診科在院前、院內(nèi)大多采用ENCP，而ENCP 大多數(shù)采用前后位電極及側(cè)位電極二種位置。本研究探討前后位與側(cè)位電極ENCP 的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①心室率小于60次/min；②有低血壓或意識(shí)障礙；③年齡≥18 歲。④家屬了解相應(yīng)的治療方式并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重肝腎病史；②出血性疾病、惡性腫瘤、疾病終末期及多發(fā)傷患者；③觀察期間使用了體內(nèi)起搏或其它起搏手段；④使用了制定治療方案以外影響觀察指標(biāo)的治療措施。2018 年4 月到2019 年4 月廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院急診科院前和院內(nèi)接診符合研究要求患者80 例，其中Ⅱ度2 型房室傳導(dǎo)阻滯10 例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯13 例，急性心肌梗死21 例，心肺復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)緩的23 例，其它原因13 例。隨機(jī)分成的前后位組與側(cè)位組各40 例。前后位組中男22 例，女18 例；年齡57-66 歲，平均年齡（61.5±4.9）歲。側(cè)位組中男 25 例，女 15 例；年齡為 58-66 歲，平均年齡（61.9±5.1）歲。兩組性別、年齡及病情無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法患者入科后立即開(kāi)通靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，立即進(jìn)行ENCP，并測(cè)定起搏閾值和感知靈敏度，調(diào)節(jié)起搏輸電流，選用美國(guó)ZOLL 公司生產(chǎn)M 型體外臨時(shí)起搏除顫儀及配套的美國(guó)M 型起搏除顫通用無(wú)創(chuàng)電極片。操作步驟：（1）心電監(jiān)護(hù)及清潔皮膚：對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)，貼電極前常規(guī)用酒精擦拭局部皮膚，并去除水、汗、油脂。（2）貼電極片：前后位組起搏電極的負(fù)極以V3 導(dǎo)聯(lián)處為中心，正極在背部肩胛骨下方脊柱左或右側(cè)；側(cè)位組的起搏電極的負(fù)極在心前區(qū)近心尖部，正極在右鎖骨下方鎖骨中線位置。（3）連接導(dǎo)線：將起搏電極片導(dǎo)線與起搏除顫儀的起搏導(dǎo)線進(jìn)行連接。（4）設(shè)置起搏參數(shù)：將起搏脈寬初始設(shè)定為40 ms，選擇VVI 起搏方式，起搏頻率設(shè)定為60-70 次/min，起始的起搏電流為10mA，并依據(jù)起搏心電波形及平均動(dòng)脈壓來(lái)調(diào)節(jié)輸出電流并測(cè)試最佳起搏閾值。

1.3 觀察指標(biāo)（1）起搏閾值及不同性別、BMI 值患者的起搏閾值。（2）起搏成功率。（3）電流刺激不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二組相同性別及BMI 值的起搏閾值比較前后位組、側(cè)位組的起搏閾值中位數(shù)分別是45MA和51MA，無(wú)明顯差異（P＞0.05），性別及BMI 值對(duì)起搏閾值的影響見(jiàn)表1。

2.2 二組起搏情況比較見(jiàn)表2。

2.3 二組不良反應(yīng)情況比較見(jiàn)表3。

表1 二組不同性別及BMI 值的起搏閾值比較（n=40，MA）

表2 二組起搏情況比較［n=40，例（%）］

表3 二組不良反應(yīng)情況比較［n=40，例（%）］

3 討 論

惡性緩慢心律失常是一種常見(jiàn)的且可危及生命的急危重癥，臨床上常應(yīng)用心臟起搏治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，體外起搏電極、起搏脈沖與心電監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷改進(jìn)，不僅體外起搏閾值降低，而且提升了ENCP 的可靠性與耐受性，使ENCP 成為常用的心臟驟停與急性嚴(yán)重緩慢性心律失常的重要搶救手段［3］。由于ENCP 比心內(nèi)膜起搏術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、快捷、高效、安全、省時(shí)等優(yōu)勢(shì)而用于急救，但ENCP 的成功率、有效性與安全性仍然存在一定的爭(zhēng)議［4］。

臨床上常用的起搏設(shè)備推薦使用起搏電極的位置也不一致，如Zoll 僅建議使用前后位雙極體外起搏，而飛利浦建議成人可使用側(cè)位和前后位雙極體外起搏，體重≥10 Kg 的兒童建議前后位雙極體外起搏。因此，臨床上使用前后位或側(cè)位雙極體外起搏治療方式無(wú)統(tǒng)一推薦。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)不同的心前區(qū)陰極電極位置可使起搏閾值增加或減少一倍，難以確定最佳起搏位置，原因在于個(gè)體的性別、BMI 值、心臟與其相鄰組織的解剖關(guān)系存在差異，而這些差異恰恰決定了胸部的電阻抗，直接影響起搏能量，使二種起搏治療方式產(chǎn)生一定的結(jié)果差異［5-7］。本研究結(jié)果顯示前后位與側(cè)位的電極位置并不是影響起搏閾值的重要因素，而是患者的性別及BMI 值，男性的起搏閾值明顯高于女性，其原因可能是男性胸部的肌肉組織電阻抗高于女性，BMI 值高的患者胸（腔）部的電阻抗顯著增高，從而影響起搏閾值。本研究中部分肥胖（BMI＞34）患者起搏能量超過(guò)120MA。本研究還發(fā)現(xiàn)前后位組的起搏成功率明顯高。而總不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于側(cè)位組，其原因在于前后位電極更易對(duì)心臟形成刺激，促進(jìn)心臟的跳動(dòng)，同時(shí)能夠有效的降低電極對(duì)周圍組織的不良損傷，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升起搏成功率。另外，心跳驟停復(fù)蘇后起搏成功率低，急性心肌梗死后發(fā)生惡性緩慢型心律失常的效果最好，可序貫進(jìn)行體外無(wú)創(chuàng)與心內(nèi)膜臨時(shí)起搏治療，為搶救病人贏得寶貴時(shí)機(jī)。

綜上所述，側(cè)位與前后位電極體外無(wú)創(chuàng)性心臟起搏均具有同樣的臨床價(jià)值，其選擇取決于搶救時(shí)的實(shí)際情況，在院前側(cè)位更能快速高效對(duì)患者進(jìn)行起搏治療，但前后位電極的起搏成功率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，可作為無(wú)創(chuàng)心臟起搏治療的優(yōu)選部位。