黃廣軍 黃志珊 趙鐘烈 洪斯乾 鐘偉文 羅志雄

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中危急重癥。通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）盡早恢復(fù)心肌灌注是改善人群預(yù)后的主要措施。對于STEMI 患者，大約有41%至67%的患者為多支血管病變［1］，而合并慢性血管閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是STEMI 患者血運(yùn)重建長期獲益下降的原因之一［2，3］。然而，有研究顯示CTO 與該人群血運(yùn)重建遠(yuǎn)期生存時間無關(guān)［4］。CTO 對STEMI 患者血運(yùn)重建的預(yù)后價值仍有爭議。本研究的目的是分析CTO 對STEMI 患者急診PCI 遠(yuǎn)期不良心血管事件及全因死亡率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料前瞻性入選從2014 年1 月至2018 年1 月在我中心接受介入治療的313 名STEMI 患者。所有的患者都是在胸痛發(fā)作12 小時內(nèi)，合并有（1）2 個以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高1 mm以上；（2）或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯［5］。排除急性腎損傷、感染狀況、癌癥或18 歲以下的患者。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法所有患者術(shù)前給予口服300 mg 阿司匹林和600 mg 氯吡格雷，后進(jìn)入導(dǎo)管室行冠狀動脈造影。手術(shù)治療方式及用藥由術(shù)者決定。術(shù)后按指南給予STEMI 用藥方案。

1.3 數(shù)據(jù)收集記錄基線特征、病史、生化檢驗(yàn)、超聲心動圖、血管病變特征以及相關(guān)并發(fā)癥。所有血樣標(biāo)本在冠狀動脈造影血管造影采集并于我院中心完成。通過病變形態(tài)學(xué)特征與心電圖結(jié)果區(qū)分CTO 和急性閉塞。

1.4 終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件為1 年死亡率。次要終點(diǎn)是主要的不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE），包括心臟死亡、非致命性心肌梗死、急性血栓形成等?；颊吲R床隨訪通過電話聯(lián)系或門診進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析連續(xù)變量用（）表示，用t檢驗(yàn)分析。分類變量用n（%）表示，差異使用皮爾遜卡方檢驗(yàn)分析。通過cox 多元回歸分析STEMI 患者預(yù)后不良的危險因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異為P＜0.05。統(tǒng)計(jì)分析通過SPSS20.0 進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本特征見表1。

2.2 介入基本資料及不良事件見表2。

2.3 CTO 與MACE 的關(guān)系平均隨訪時間為358天。CTO 患者的1 年死亡率和MACE 率分別為9.1%和16.4%（表2）。CTO 患者隨訪期間的MACE明顯高于對照組（HR=2.76；95%CI，1.73-4.81；P＜0.001）（圖1）。

2.4 CTO 病變與MACE 關(guān)系的多因素分析見表3。

表1 兩組患者臨床特征比較

表2 介入資料及不良事件

表3 STEMI 患者M(jìn)ACE 事件多元回歸分析

3 討 論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為合并CTO 病變的STEMI患者急診PCI 治療效果較差預(yù)后較差。在一年的隨訪結(jié)果顯示，CTO 是MACE 的獨(dú)立預(yù)測因子。

圖1 是否合并慢性完全閉塞動脈1 年隨訪主要心臟不良事件差異情況

在STEMI 患者中CTO 病變并不少見。合并CTO 病變的STEMI 患者常常表現(xiàn)為年齡較大，具有較多高血壓、糖尿病等心血管危險因素。在本研究中合并CTO 人群為17。5%，與既往已有研究基本一致，亦具有類似的基本臨床特征。

CTO 對STEMI 患者罪犯血管PCI 治療預(yù)后的影響仍有爭議。盡管既往研究發(fā)現(xiàn)合并CTO 病變是該人群死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測因素［6］。但是仍有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CTO 與STEMI 患者的長期生存并非獨(dú)立相關(guān)［4］，這些學(xué)者認(rèn)為CTO 患者預(yù)后較差的主要原因是冠心病較高的共病危險因素負(fù)擔(dān)造成的。但在本研究中發(fā)現(xiàn)CTO 組人群預(yù)后較差，并且獨(dú)立相關(guān)。這提示對于此類患者，臨床上應(yīng)在對罪犯動脈進(jìn)行早期再灌注基礎(chǔ)上，在急性期進(jìn)行更強(qiáng)化管理，以便更早地控制潛在的并發(fā)癥，促進(jìn)患者度過圍手術(shù)期，改善預(yù)后。

CTO 對STEMI 患者罪犯血管PCI 治療預(yù)后的原因尚未明確。其中，CTO 患者左室功能較差可能是預(yù)后較差的原因之一。CTO 的存在意味著在STEMI 患者中供應(yīng)罪犯動脈的供體動脈的損失，導(dǎo)致更大的梗死區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)CTO 的存在與LVEF 降低和左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步惡化有關(guān)［7］。這可能解釋了該人群高M(jìn)ACE 事件的原因。在本項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)LVEF 是MACE 的獨(dú)立預(yù)測因素，這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了這一結(jié)論。值得注意的是，合并CTO 病變?nèi)巳旱腒illip 分級也較高，這表明該組的較差的心血管狀態(tài)。需要指出的是，有學(xué)者等人發(fā)現(xiàn)，在多元回歸分析中納入LVEF 和Killip 分級時，CTO 并非該人群長期結(jié)果的預(yù)測因素［8］。只有排除這兩個變量時，CTO 才會被放大，成為風(fēng)險因素之一。該學(xué)者認(rèn)為CTO 對STEMI 病人的影響主要為降低心臟功能導(dǎo)致PCI 治療的獲益下降。而在我們的研究中，即使包括LVEF 和Killip 分級，CTO 也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對于合并CTO 病變的STEMI 患者臨床仍然需要給予更多的重視。