朱建宏 鄧佳慧 鄭詠儀 鄭國(guó)雄

膿毒癥是目前重癥醫(yī)學(xué)的重要難題，每年全世界膿毒癥患者超過(guò)1900 萬(wàn)，其中死亡例數(shù)600萬(wàn)，死亡率達(dá)25%［1-2］，重度膿毒癥病死率達(dá)40%，膿毒性休克患者死亡率更是超過(guò)60%［3］。危重患者早期難以識(shí)別是影響膿毒癥死亡率的重要原因。中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）曾是膿毒癥的復(fù)蘇目標(biāo)，但人們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)部分患者ScvO2已經(jīng)達(dá)標(biāo)，卻仍存在組織灌注不足的表現(xiàn)。靜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（central venous-to-arterial PCO2，Pcv-aCO2）與組織缺血缺氧相關(guān)，在一定程度上可反映組織灌注情況［4］。本研究旨在尋找更好的早期復(fù)蘇目標(biāo)，探討Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2是否能更好的評(píng)估膿毒癥患者灌注情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究入選患者為2017 年3 月至2019 年3 月期間入住我院ICU 的膿毒癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（2016 版）》制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.孕產(chǎn)婦；2.年齡＜18 歲；3.未得到患者或家屬同意。

1.2 方法患者入組后立即放置中心靜脈導(dǎo)管，復(fù)蘇根據(jù)膿毒癥指南要求進(jìn)行早期液體復(fù)蘇。

1.3 數(shù)據(jù)采集和記錄記錄入ICU 時(shí)SOFA 評(píng)分，采集3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP 及靜-動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)：開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)（T0），復(fù)蘇6 小時(shí)（T6），復(fù)蘇24 小時(shí)（T24）。 其 中 包 括 ：Pcv-aCO2、ScvO2、乳 酸（Lac）。上述結(jié)果來(lái)源于Radiometer ABL90 型血?dú)夥治鰞x。數(shù)據(jù)計(jì)算公式：Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2。乳酸清除率=［Lac（初始）-Lac（復(fù)測(cè)）］/Lac（初始）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 處理，所有計(jì)算資料進(jìn)行正太分布檢驗(yàn)，采用表示，組間比較采用方差分析（ANOVA）；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（QL，QU）］表示，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；兩變量相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者一般臨床資料本研究共入選66例膿毒癥患者，包括：肺部感染34 例、腹腔感染11例、泌尿系感染10 例、胰腺炎6 例、皮膚感染3 例、中樞性感染1 例、血源性感染1 例，其中死亡病例7例。男 41 例，女25 例；平均年齡（69±18）歲；T0 時(shí)SOFA 評(píng)分平均分（8.24±3.37）分。T24 復(fù)蘇前后參數(shù)資料，見(jiàn)表1。

表1 復(fù)蘇前后參數(shù)對(duì)照表

2.2 Pcv-aCO2、ScvO2與乳酸 、乳酸清除率 、SOFA、MAP 的相關(guān)性分析見(jiàn)表2、3。

表2 各參數(shù)與Pcv-aCO2的相關(guān)性分析

2.3 根據(jù)復(fù)蘇24 小時(shí)后的結(jié)果將患者分為4 組：Ⅰ組（32 例）為 Pcv-aCO2＜6 mmHg，ScvO2＞70%；Ⅱ組（12 例）為 Pcv-aCO2＜6 mmHg，ScvO2≤70%；Ⅲ組（12 例）為Pcv-aCO2≥6 mmHg，ScvO2＞70%；Ⅳ組（10例）為Pcv-aCO2≥6 mmHg，ScvO2≤70%。比較各組間T6、T24 時(shí)MAP、乳酸清除率的差異。結(jié)果顯示組間T6、T24 時(shí)的MAP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01，見(jiàn)表4）；組間 T6 、T24 時(shí)的乳酸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01，見(jiàn)表5）。其中死亡病例7 例，全部來(lái)自Ⅳ組。

表3 各參數(shù)與ScvO2的相關(guān)性分析

表4 各組間T6、T24 的MAP 比較（±s）

表4 各組間T6、T24 的MAP 比較（±s）

注：與Ⅳ組比較，*P＜0.05。

Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組T6 MAP（mmHg）80±11.8*70±12.0 75±13.0*58±10.6 T24 MAP（mmHg）88±11.3*82±12.3*80±8.65*54±10.0

表5 各組間T6、T24 的乳酸清除率比較［M（QL，QU）］

3 討 論

3.1 單獨(dú)檢測(cè)ScvO2對(duì)組織氧代謝狀態(tài)的判斷不夠準(zhǔn)確本研究結(jié)果顯示，早期液體復(fù)蘇T6 時(shí)，ScvO2與乳酸清除率無(wú)明顯相關(guān)性。復(fù)蘇后ScvO2＞70%時(shí)，存在乳酸或MAP 并未達(dá)標(biāo)，或乳酸清除率偏低的情況。原因可能為全身炎性反應(yīng)綜合征導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙，使組織攝取氧能力下降或發(fā)生靜脈分流，出現(xiàn)ScvO2正常甚至升高，而局部組織缺氧的情況。

3.2 Pcv-aCO2 能反映細(xì)胞組織氧代謝的狀態(tài)膿毒癥患者因微循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧，出現(xiàn)無(wú)氧代謝，H+生成增加，使HCO3-轉(zhuǎn)化為H2CO3從而導(dǎo)致Pcv-aCO2升高。另外，由于機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，組織生成的CO2亦有所增加，使Pcv-aCO2升高。根據(jù)Fick 原理：Pcv-aCO2=k×VCO2/CO，PcvaCO2與總CO2成正比，與CO 呈反比，能客觀的反映組織氧代謝狀態(tài)。

3.3 Pcv-aCO2可能較SOFA 評(píng)分更能及時(shí)評(píng)估病情SOFA 評(píng)分系統(tǒng)是膿毒癥的重要評(píng)估指標(biāo)，能準(zhǔn)確判斷患者器官功能障礙的程度［6］。本研究顯示，Pcv-aCO2與 SOFA 呈正相關(guān)。但 SOFA 評(píng)分往往無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)變化，而Pcv-aCO2則能更及時(shí)的反映病情。

3.4 Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)及意義本研究發(fā)現(xiàn)低Pcv-aCO2組（I、II 組）患者復(fù)蘇后T6 乳酸清除率更理想、MAP 達(dá)標(biāo)率較高，提示患者預(yù)后可能較好。而死亡病例全部來(lái)自高Pcv-aCO2、低ScvO2組（IV 組），說(shuō)明Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2是預(yù)測(cè)膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

綜合上述，靜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度評(píng)估膿毒癥患者灌注情況有重要臨床意義。