羅敏 鐘利民 劉易林 李莉

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由多種病因導致的非心源性的以急性起病、難以糾正的低氧血癥、雙肺胸部X 線浸潤影為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，急性肺損傷（ALI）為ARDS 的早期表現(xiàn)；二者的病理生理改變主要為肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫［1-3］。內源性呼氣末正壓（PEEPi）是指沒有用呼吸機預設PEEP 的情況下機體所產生的氣道呼氣末正壓，其與咳嗽峰值流速（PCF）共同反應了機體氣流受限程度、呼吸肌力量等，可一定程度上反映通氣功能［4-6］。研究顯示其可應用于COPD 患者機械通氣撤機時機的評估，而二者與ARDS/ALI 之間的關系罕見報道。本研究通過檢測ALI/ARDS 患者的PEEPi 和 PCF，并與 APACHEⅡ評分、SOFA 評分、預后情況等指標進行綜合分析，評價它們在早期準確診斷ALI/ARDS、判斷預后及指導臨床合理用藥的意義，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標準：符合ALI/ARDS 診斷標準。（2）排除標準：①HIV 感染者、妊娠婦女、器官移植者、先天性免疫缺陷者；②8個月內行化療或放療者；③入ICU 后24 h 內死亡者。廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院2017 年10 月至2018 年12 月診治符合研究標準的患者共60 例，根據其10d 生存情況，分為存活組與死亡組。存活組39 例中男18 例，女21例，平均年齡（61.8±10.1）歲；死亡組 21例中男15例，女6 例，平均年齡（62.6±17.7）歲。兩組性別、年齡均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法兩組患者入住 ICU 后第 1、3、7d 的PEEPi 和 PCF。PEEPi、PCF 采用瑞士哈美頓公司生產的拉斐爾、伽利略及美國eVent 公司生產的靈智等呼吸機監(jiān)測；同時記錄患者入住重癥監(jiān)護病房 24 h 內 APACHE Ⅱ評分及 SOFA 評分。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據處理，一元線性相關采用Spearman 相關性分析，建立 ROC 曲線評價 PEEPi，PCF 對 ALI/ARDS臨床患者預后的評估及指導治療意義，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ALI/ARDS 患者 PEEPi，PCF 相關性將第1、3、7d PEEPi 和 PCF 的數(shù)據匯總，對其之間的相關性進行Spearman 相關性分析，結果顯示PEEPi（cmH2O）與PCF（L/min）呈負相關，相關系數(shù)為-0.805，P＜0.05。

2.2 ALI/ARDS 患 者 PEEPi、PCF 變 化 與APACHEⅡ評分及SOFA 評分的相關性PEEPi、PCF 與SOFA 評分的相關性較與APACHEⅡ評分更明顯，PEEPi、PCF 在入 ICU 第 1d 的指標與 SOFA 評分即有明顯的相關性，第3、7d 與第1d 相比，PEEPi、PCF 與 APACHEⅡ評分及 SOFA 評分均有明顯的相關性。詳見表1。

2.4 ALI/ARDS 患者 PEEPi，PCF 變化與預后的相關性第 1d 和第 3d 的 PEEPi，PCF 在生存組與死亡組間均有明顯差異，P＜0.05。詳見表2。

2.5 ALI/ARDS 患者 PEEPi，PCF 的 ROC 曲線及最佳臨界點第1d，第3d 的 PEEPi，PCF 對于生存預后的 ROC 曲線圖如圖1，圖2；表3、表4、表5 所示；結論：（1）PEEPi 越低、PCF 越高，患者的預后情況越好；（2）第3 天的指標較第1 天的敏感度、特異度均明顯增高，預測價值更好；（3）PEEPi，PCF 在第1 天時即具有統(tǒng)計學意義的預后預測價值；（4）PCF 預測價值最高，在第3 天時對于預后預測的敏感度、特異度均達到100%。

表1 ALI/ARDS 患者 PACHE Ⅱ評分及 SOFA 評分與PEEPi，PCF 的相關系數(shù)表

表2 ALI/ARDS 患者生存組與死亡組 PEEPi，PCF 比較（中位數(shù)，四分位間距）

圖1 ALI/ARDS 患者第 1d 的 PEEPi，PCF 對于生存預后的ROC 曲線圖

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的主要病理生理特點是肺泡炎性水腫、塌陷和通氣血流比失調，特別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥。因此防治肺泡塌陷，盡快肺復張及撤除呼吸機，恢復患者的呼吸功能，可以有效地降低ALI/ARDS 患者的病死率及肺功能傷殘率［5-7］。

3.1 ALI/ARDS 患者PEEPi 的臨床意義目前ALI/ARDS 主要的治療措施是在保證基本氧合目標的情況下盡量減少機械通氣相關的肺損傷，其中最重要是恰當PEEPi 治療。高PEEP 治療對輕-中度肺損傷患者獲益少而害處多、對嚴重肺損傷患者獲益多而害處少，在臨床上迫切需要相關指標以判斷嚴重程度與預后情況、指導治療方案的選擇。盡管ALI/ARDS 患者在ICU 獲得積極救治，但病死率仍在35%-40%，且部分患者出院后仍存在持續(xù)的后遺癥。因此尋找理想的指標指導急性ALI/ARDS 患者的合理氧療及撤機，以及預測預后有重要的臨床價值和意義。本研究結果顯示ALI/ARDS 患者的 PEEPi 在入 ICU 第 1 天，第 3、7 天與APACHEⅡ評分及SOFA 評分有明顯的相關性，可有效評估病情。PEEPi 在生存組和死亡組間不僅有明顯差異，且PEEPi 越低患者的預后越好，其AUC 約為0.741，敏感性及特異性均高，可以作為氧療、撤機及判斷預后的理想指標。PEEPi 的水平代表了萎陷肺泡和過度膨脹的肺泡之間的平衡點。本研究顯示PEEP 最佳臨界值約為7.75 cmH2O，其PEEPi 水平可以維持肺復張、改善肺泡開放的不均勻性，同時減少由于反復打開和關閉肺泡引起的萎陷傷，從而降低呼吸機相關肺損傷，有益于患者肺泡結構及呼吸功能的完全恢復［8，9］。

圖2 ALI/ARDS 患者第 3 天 PEEPi，PCF 對于死亡預后的ROC 曲線圖

表3 第1 天PEEPi，PCF 的AUC、臨界點及其對應的敏感度特異度

表4 第3 天PEEPi，PCF 的AUC、臨界點及其對應的敏感度特異度

表5 ALI/ARDS 患者在四個臨界點分組下各組人數(shù)表

3.2 ALI/ARDS 患者PCF 的臨床意義咳嗽時患者膈肌和肋間肌等呼吸肌收縮使肺內壓增高，肺內高壓氣噴射而出，此時PCF 代表患者最大呼氣力度，可客觀反映呼吸肌力量及評價通氣功能。研究顯示其可一定程度應用于COPD 患者機械通氣撤機時機的評估，理論上應同樣適合于ALI/ARDS 患者。本研究結果顯示PCF 與APACHEⅡ評分、SOFA 評分有明顯的相關性，在入ICU 第1 天即有較好的預測患者預后的意義，在入ICU 第3 天PCF 對預測患者預后的敏感度、特異度均高達100%，提示PCF 作為預后預測指標具有一定的優(yōu)越性。本研究發(fā)現(xiàn)ALI/ARDS 患者成功撤機組與撤機失敗組者的PCF 相有顯著性差異。PCF 能準確預測ALI/ARDS 患者的撤機成功率，其AUC 約為0.734，敏感性及特異性均高。PCF 的測定簡便，非創(chuàng)傷性，技術要求不高，可作為ALI/ARDS 患者成功撤除呼吸機的有效指標［10，11］。本研究初步顯示ALI/ARDS 患者 PCF 的最佳臨界點為 41.5 L/min，較文獻報道的COPD 患者撤機最佳臨界點29.35 L/min 高，其原因可能是：（1）ALI/ARDS 患者急性起病，既往無慢性肺基礎病史，肺功能健全，呼吸肌力量好；肺泡及毛細支氣管結構受損程度小，恢復快且徹底。（2）氣管插管所使用的型號及口徑不統(tǒng)一，有差異。（3）入組的患者年齡較小，使用鎮(zhèn)靜藥物時間短，神志及意識恢復較快，且檢查依從性好。

綜上所述，本研究結果顯示ALI/ARDS 患者的PEEPi、PCF 呈線性相關，均具有一定的預測患者預后價值，且PCF 預測價值更大。但由于本研究樣本數(shù)量偏少、樣本結構單一、入選患者入ICU 時的標準并未完全統(tǒng)一、生存組10 天后的預后情況未進一步追蹤，確切的臨床意義仍需進一步研究。