王彰敏 喻志革 侯福濤

湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙410000

隨著腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，目前經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）已經(jīng)成為成人疝無張力修補(bǔ)術(shù)的主流，自固定補(bǔ)片促進(jìn)了TAPP 的發(fā)展［1］，然而自固定補(bǔ)片原理為倒刺附著于組織從而起到自動(dòng)固定的效果，若倒刺扎入神經(jīng)或血管，可引起疼痛及出血。本研究觀察止血海綿的應(yīng)用對(duì)預(yù)防成人腹股溝疝并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年6 月至2019 年1月行腹腔鏡TAPP 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，根據(jù)是否使用止血海綿分為A 組和B 組，2018 年6 月1 日至2018 年9 月30 日未使用止血海綿覆蓋組（A 組）與2018 年10 月1 日至2019 年1 月31 日應(yīng)用止血海綿覆蓋組（B 組）。A 組51 例，B 組50 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹股溝直疝、斜疝、恥骨上疝；（2）年齡18～80 歲；（3）擇期手術(shù)；（4）疝環(huán)缺損小于4cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）滑疝、嵌頓性疝、絞窄性疝；（2）年齡大于80 歲；（3）行急診手術(shù)；（4）疝環(huán)缺損大于4cm。

1.3 手術(shù)方法 兩組均根據(jù)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）［2］行TAPP 手術(shù)。A 組予以自固定疝補(bǔ)片（科惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司，型號(hào)PP509G）作為修補(bǔ)材料，貼于腹膜前間隙并予以倒刺線連續(xù)縫合腹膜；B 組在置入補(bǔ)片前予以止血海綿貼于危險(xiǎn)三角及疼痛三角，其余與A 組手術(shù)過程一致。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血腫發(fā)生例數(shù)、出血手術(shù)干預(yù)例數(shù)、術(shù)后第3d 疼痛分?jǐn)?shù)（VAS）。VAS評(píng)分［3］0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第3d 疼痛分?jǐn)?shù)比較，B 組優(yōu)于A 組（P＜0.05）；血腫發(fā)生情況及術(shù)后活動(dòng)性出血情況，A 組高于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療方案治療效果比較

3 討論

目前行TAPP 疝修補(bǔ)是臨床主要的治療方式［4］，補(bǔ)片的應(yīng)用是行TAPP 的有效保證。自固定網(wǎng)片分為兩層，上層為輕質(zhì)聚丙烯層，下層為細(xì)小聚乳酸粘扣層。因粘扣層形似倒刺，可與組織緊密粘連而不易滑脫［5］，免去縫合和釘合固定，不但能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，還能降低因補(bǔ)片移位所致的復(fù)發(fā)疝［6］。但是補(bǔ)片的粘扣層為突出的倒刺，鋒利尖銳，能刺入血管，使血管出血，刺入神經(jīng)能使長期神經(jīng)疼痛。本研究顯示，行TAPP 未在腹膜前間隙置入止血紗，其中出現(xiàn)4 例出現(xiàn)活動(dòng)性出血，有2 例經(jīng)保守治療失敗后行再次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別是術(shù)后第三天與第五天，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，倒刺補(bǔ)片刺入了精索動(dòng)脈，引起搏動(dòng)性持續(xù)性出血，手術(shù)中將倒刺取出后，出血即停止，考慮倒刺損傷所致；因精索動(dòng)脈出血速度較慢，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后患者下床活動(dòng)后引起倒刺反復(fù)刺激動(dòng)脈所致遲發(fā)性出血。為此我科進(jìn)行手術(shù)改進(jìn)，在置入補(bǔ)片前，將醫(yī)用膠原蛋白海綿［7］覆蓋于危險(xiǎn)三角、疼痛三角及任何可見裸露血管的部位，止血海綿不但能起到局部止血作用，同時(shí)其溶解后能與倒刺之間的縫隙相結(jié)合，起到隔離重要血管的作用；因其并未全部覆蓋補(bǔ)片，并不會(huì)影響補(bǔ)片的固定效果。本研究顯示，使用止血海綿覆蓋危險(xiǎn)三角及疼痛三角后，患者術(shù)后再未出現(xiàn)大出血，同時(shí)腹股溝血腫的情況也顯著降低，術(shù)后第三天疼痛分?jǐn)?shù)明顯下降；在住院時(shí)間和費(fèi)用方面，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，止血海綿應(yīng)用于TAPP 安全有效，值得推廣。此次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于自固定補(bǔ)片仍有其工藝改進(jìn)之處，自固定補(bǔ)片可以倒刺位于四周，起到固定作用，中心部位可無倒刺，不刺激危險(xiǎn)三角，而如此改進(jìn)后可不覆蓋止血紗而起到避免出血的效果。但本研究，病例數(shù)較少，還需臨床進(jìn)一步研究。