王世太 武琰嬌 何炎鴻 謝衛(wèi)華 梁萬勝 薛建軍

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的常用手術(shù)方式，其目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及提高患者生活質(zhì)量。但術(shù)后疼痛影響早期活動(dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍組織攣縮粘連、關(guān)節(jié)僵直、下肢深靜脈血栓形成等，在影響手術(shù)效果的同時(shí)有向慢性疼痛發(fā)展的趨勢(shì)。而在術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中，為減少阿片類藥物的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯占有突出地位。近些年，連續(xù)股神經(jīng)阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB）聯(lián)合膝關(guān)節(jié)局部注射的多模式鎮(zhèn)痛理念受到臨床關(guān)注。本研究旨在探討CFNB 聯(lián)合膝關(guān)節(jié)局部注射在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月1 日至2019 年9月1 日就診于我院的ASAⅠ～Ⅲ級(jí)、擬在腰麻下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：單純關(guān)節(jié)局部注射組（A 組）、單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯組（B 組）和連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)局部注射組（C組），各30 例。最終89 例納入統(tǒng)計(jì)分析。A 組剔除1 例（術(shù)中改變手術(shù)方式）。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；（2）ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 或＞80 歲；（2）BMI＞35kg/m2；（3）孕婦；（4）精神病史；（5）拒絕椎管內(nèi)麻醉和（或）股神經(jīng)阻滯；（6）局部皮膚感染；（7）局麻藥物或多模式鎮(zhèn)痛藥物過敏；（8）神經(jīng)系統(tǒng)病變或下肢神經(jīng)功能障礙；（9）麻醉鎮(zhèn)痛藥物依賴病史；（10）凝血功能障礙或出血傾向。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）違背方案，不能遵守方案的要求，不能遵守用藥要求；（2）手術(shù)方式改變，或有手術(shù)并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法。予患者標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)，包括心電圖，脈搏、血氧飽和度、血壓。建立靜脈通路。所有患者采用患側(cè)在下側(cè)臥位，L3～4 間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注入0.5%等比重布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：37.5mg）2.0～2.5mL，控制麻醉平面在T8 以下。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)中所有患者均接受靜脈微量泵泵注右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：0.2mg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，泵注速率設(shè)置0.4μg/（kg·h）。手術(shù)過程中所有藥物均需記錄。下肢止血帶部位：大腿中部。

1.3.2 給藥方法。關(guān)節(jié)局部注射組（A 組）：混合鎮(zhèn)痛液配方（“雞尾酒”配方）：羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：75mg）200mg+腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：1mg）0.5mg+曲安奈德（昆明積大制藥有限公司，規(guī)格：40mg）5mg+生理鹽水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：4.5g）至100mL，注射液在術(shù)中臨時(shí)配制?；颊叱Ｒ?guī)手術(shù)規(guī)范流程操作，置入假體前在膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)注射30mL 混合鎮(zhèn)痛液注射液，勿注入腘窩血管，在完成假體裝配后，等待骨水泥凝固時(shí)在股四頭肌伸肌裝置和髕韌帶組織內(nèi)注射30mL 注射液，脂肪及皮下組織內(nèi)注入40mL（其中脂肪及皮下組織混合注射液不含激素）。按層縫合傷口，留置引流，敷料、棉墊加壓包扎。單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)局部注射組（B 組）：膝關(guān)節(jié)周圍注射方法及混合鎮(zhèn)痛液的配方同A 組。手術(shù)結(jié)束后患者送麻醉恢復(fù)室，進(jìn)行單次股神經(jīng)阻滯，患者仰臥位，腹股溝處消毒鋪單，采用高頻線性探頭，探頭套無菌套，在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下在腹股溝褶皺處，采用平面內(nèi)技術(shù)顯示穿刺針穿刺過程，穿刺針針尖位于股神經(jīng)外上方推注0.2%羅哌卡因與1∶200 000 腎上腺素溶液20mL。連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)局部注射組（C 組）：膝關(guān)節(jié)周圍注射方法及混合鎮(zhèn)痛液的配方同A 組。手術(shù)結(jié)束后患者送麻醉恢復(fù)室，進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯操作，患者仰臥位，腹股溝處消毒鋪單，采用高頻線性探頭，探頭套無菌套，在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下在腹股溝褶皺處股神經(jīng)上外方置入神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，在神經(jīng)旁留管3～4cm，貼無菌敷貼并膠布加強(qiáng)固定，通過連續(xù)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管推注0.2%羅哌卡因與1∶200 000 腎上腺素溶液20mL，連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含0.2%鹽酸羅哌卡因注射液200mL，背景劑量4mL/h，沖擊量2mL，鎖定時(shí)間30min。

患者返回病房后：患者按疼痛需要自控鎮(zhèn)痛經(jīng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管注入沖擊量局麻藥物；沖擊量后，術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分仍≥4 分時(shí)，靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：5mg）5mg 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛?；颊邜盒膰I吐則靜脈給予托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，規(guī)格：5mg）5～10mg。各組患者術(shù)后均口服利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：10mg），10mg，1 次/日，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h、72h 的視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，＜4 為輕度痛，4～7 為中度痛，＞7 為重度痛［1］；②記錄患者術(shù)前1 天、術(shù)后48h血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的變化情況；③記錄患者術(shù)前、術(shù)后下床前下肢深靜脈血栓形成情況，如小腿肌間靜脈血栓（calfmusclevenousthrombosis，CMVT）；④記錄術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)；⑤記錄患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)相關(guān)事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）±四分位數(shù)間距（Q），組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)，定序變量組間比較采用秩和檢驗(yàn)（MannWhitney U 檢驗(yàn)）。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較 與A 組相比，B 組術(shù)后6h，C 組術(shù)后6h、12h、24h 時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組患者圍術(shù)期血清CRP 水平與CMVT 形成比較 與C 組相比，A 組、B 組術(shù)后血清CRP 顯著升高（P＜0.05）；三組圍術(shù)期CMVT 形成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 三組患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛與安全性比較 與C 組比較，A 組、B 組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著增多（P＜0.05）。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。與C 組術(shù)后相比，A 組、B 組惡心嘔吐發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。見表4。

2.4 三組患者術(shù)后功能鍛煉時(shí)間比較開始功能鍛煉時(shí)間比較 與A 組比較，B 組、C 組開始術(shù)后功能鍛煉時(shí)間縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 三組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，M±Q）

表3 三組患者圍術(shù)期血清CRP 水平與CMVT 形成比較

表4 三組患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛及安全性比較

表5 三組患者術(shù)后功能鍛煉時(shí)間比較（h，）

表5 三組患者術(shù)后功能鍛煉時(shí)間比較（h，）

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3 討論

TKA 手術(shù)成功率高，其10 年優(yōu)良率在90%以上［2］，除手術(shù)技術(shù)外，盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是其重要因素。但TKA 術(shù)后疼痛劇烈，影響患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；且其疼痛受多因素共同作用，因此，安全有效且完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是解決問題的關(guān)鍵。其中連續(xù)股神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［3］；可明顯減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［4］。此外，由致炎因子引起的炎性疼痛也是TKA 術(shù)后疼痛的主要原因。以局麻藥羅哌卡因?yàn)橹饕煞郑?lián)合激素、腎上腺素以及非類固醇類等藥物的膝關(guān)節(jié)局部注射，俗稱“雞尾酒療法”，作為一種較新的TKA 鎮(zhèn)痛方式，在提供鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有抗炎作用。

本研究顯示，與A 組相比，C 組在術(shù)后6h、12h、24h VAS 評(píng)分顯著降低，這與既往研究結(jié)果一致［5］。與B組相比，C 組在術(shù)后12h、24h、48hVAS 評(píng)分顯著降低，且與A、B 兩組相比，C 組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯減少，提示CFNB 聯(lián)合LIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長且效果顯著。既往研究表明，SFNB 能夠?yàn)門KA 術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛，但其平均有效鎮(zhèn)痛時(shí)間不超過24h，且局麻藥物種類、濃度及劑量均可影響鎮(zhèn)痛效果及時(shí)間［6-8］。而CFNB 相較于SFNB，在提供持續(xù)鎮(zhèn)痛外，還能減少阿片類藥物的使用。但也有研究認(rèn)為單純股神經(jīng)阻滯并不能為TKA 術(shù)后提供完善的鎮(zhèn)痛，尤其是膝關(guān)節(jié)后方疼痛，需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式［9］。雞尾酒療法的應(yīng)用可對(duì)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用進(jìn)行補(bǔ)充，可能與曲安奈德的使用有關(guān)；曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，是強(qiáng)有力的磷脂酶A2炎性通路抑制劑，經(jīng)過一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮抗炎作用。有研究證明，局部注射曲安奈德，抗炎鎮(zhèn)痛作用可維持2～3 周［10］。因此，可認(rèn)為CFNB 聯(lián)合LIA 在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，并達(dá)到進(jìn)一步鎮(zhèn)痛效果。

CRP 是機(jī)體受到炎癥性刺激，是由肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，在炎癥開始數(shù)小時(shí)升高，在48h 可達(dá)高峰；因其伴隨著炎癥過程，因此，臨床上常作為檢測(cè)早期炎癥的生物標(biāo)志。本研究顯示，C 組血清CRP 水平低于A 組、B 組血清CRP 水平，證明C 組的炎癥反應(yīng)減弱。有研究認(rèn)為，CRP 持續(xù)高水平與術(shù)后深靜脈血栓形成呈正相關(guān)性［11，12］。本研究中三組術(shù)后深靜脈血栓形成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且本研究中對(duì)血清CRP 檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)少，無法對(duì)血清CRP 與術(shù)后深靜脈血栓形成關(guān)系進(jìn)行分析研究，因此需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組膝關(guān)節(jié)開始功能鍛煉時(shí)間較A 組縮短，但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CFNB 聯(lián)合LIA可縮短TKA 術(shù)后功能鍛煉時(shí)間。在既往研究中股神經(jīng)阻滯可影響股四頭肌肌力，增加摔倒風(fēng)險(xiǎn)［13，14］。在術(shù)后不良反應(yīng)結(jié)果中A 組、B 組惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于C 組；且A 組、B 組術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)明顯高于C 組，可能與補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用阿片類藥物有關(guān)；且惡心嘔吐為阿片類藥物常見的不良反應(yīng)。證明CFNB 聯(lián)合LIA 能顯著減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用及其不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，CFNB 聯(lián)合LIA 相比于LIA 及SFNB聯(lián)合LIA，能提供持續(xù)有效的TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，完善鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，能夠?yàn)榛颊咛峁M意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。