賈 玉 楊晉翔 汪正芳 顧亞梅

中醫(yī)臨證中，藥物遴選方案一般有單行和配伍?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將藥物單行應(yīng)用和藥物間配伍關(guān)系歸納為藥物“七情”。當(dāng)代中醫(yī)臨床中，中藥配伍可分為對藥、角藥、方藥等[1，2]。研究表明，“角藥”在臨床中的應(yīng)用早于其概念的提出，而《傷寒論》則開角藥配伍運用之先河[3]。隨著學(xué)者深入研究，認(rèn)為角藥配伍不僅體現(xiàn)了藥物性味、歸經(jīng)、病機配伍等特點，還起到協(xié)同增效、制約減毒作用，蘊含豐富文化內(nèi)涵、具有獨特的臨床效果[4]。

導(dǎo)師楊晉翔教授，曾擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃分會副主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長等職，師從國醫(yī)大家、中國工程院院士董建華教授，從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、醫(yī)療、科研工作30余年，在中醫(yī)藥防治脾胃病方面積累了豐富和寶貴的經(jīng)驗。筆者有幸跟從楊師臨證，楊師在辨證和辨病的基礎(chǔ)上，經(jīng)常聯(lián)用葛根、防風(fēng)、桔梗角藥組合，在改善患者痞滿、腸鳴、腹瀉等癥狀方面，以及治療慢性萎縮性胃炎等疾病療效確切。

余思楊師配伍獨具匠心，試回答一組多用于治療外感病的角藥如何辨治脾胃內(nèi)傷病，以及含該組角藥相關(guān)方劑有何特點。故此，基于中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)，探究該角藥配伍特點，以及對含該組角藥相關(guān)方劑數(shù)據(jù)初步挖掘，以飧同道。

1 角藥配伍特點分析

1.1 中國中藥數(shù)據(jù)庫單味藥物檢索結(jié)果中國中藥數(shù)據(jù)庫是中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)的一個字庫，全面介紹中藥信息的參考工具型數(shù)據(jù)庫，收錄中藥約8173種，綜合參考《中華人民共和國藥典》《中國藥材學(xué)》《中華藥?！贰吨兴幋筠o典》《常用中藥成分與藥理手冊》《中華本草》等權(quán)威工具書及專著。在該庫分別檢索葛根、防風(fēng)、桔梗，整合歸納相關(guān)信息。

1.1.1 葛根葛根，為豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根，栽培或野生于山野灌叢和疏林中較陰濕的環(huán)境。葛根，味甘辛性涼，歸脾、胃、肺和膀胱經(jīng)，具有解肌退熱、發(fā)表透疹、生津止渴、升陽止瀉等功效。主治外感發(fā)熱、頭項強痛，麻疹初起、疹出不暢，溫病口渴，消渴病，泄瀉，痢疾。此外，生葛根汁用于治心熱吐血不止(《廣利方》)；治酒醉不醒(《千金方》)；治食諸菜中毒，發(fā)狂煩悶，吐下欲死(《補缺肘后方》)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主治諸痹，起陰氣，解諸毒”。李杲認(rèn)為，葛根氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也?，F(xiàn)代藥理藥理研究表明，葛根的有效成分大豆素對小鼠離體腸管有解痙作用，并對抗乙酰膽引起的痙攣。葛根還具有改善心腦血管循環(huán)、調(diào)節(jié)血糖血脂等作用[5]。

1.1.2 防風(fēng)防風(fēng)，為傘形科植物防風(fēng)的的干燥根，生于草原、丘陵或多古礫山坡等涼爽干燥的環(huán)境。防風(fēng)，味辛甘氣微溫，歸膀胱、肺、脾、肝經(jīng)，具有祛風(fēng)解表、勝濕止痛、解痙、止癢等功效。主治外感風(fēng)寒、頭痛身痛，風(fēng)濕痹痛、骨節(jié)酸痛，腹痛泄瀉、腸風(fēng)下血，破傷風(fēng)，風(fēng)疹瘙癢，瘡瘍初起?！端庮惙ㄏ蟆吩疲骸爸物L(fēng)通用。瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦邪”。李杲認(rèn)為，防風(fēng)治一身盡痛，隨所引而至，乃風(fēng)藥中潤劑也。若補脾胃，非此引用不能行?！侗静萁?jīng)疏》云：“防風(fēng)治風(fēng)通用，升發(fā)而能散，故主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)風(fēng)邪，周身骨節(jié)疼痹，脅痛、脅風(fēng)頭面去來，四肢攣急，下乳，金瘡因傷于風(fēng)內(nèi)痙”?，F(xiàn)代藥理藥理研究表明，防風(fēng)可降低致敏豚鼠離體回腸平滑肌收縮高度。防風(fēng)具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用[6]。

1.1.3 桔梗桔梗，為桔?？浦参锝酃５母稍锔?，生于山地草坡或林下等涼爽光照充足環(huán)境中。桔梗，味苦辛氣平，歸肺、胃經(jīng)，具有宣肺、祛痰、利咽、排膿的功效。主治咳嗽痰多，咽喉腫痛，肺癰吐膿，痢疾腹痛，小便癃閉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主治腹?jié)M，腸鳴幽幽”?！侗静萸笳妗吩疲骸敖酃Ｏ甸_提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下之劑，至于至高之分成功，俾清氣既得上升，則濁氣自克下降，降氣之說理根于是”?，F(xiàn)代藥理藥理研究表明，粗制桔梗皂甙在低于1/5半數(shù)致死量的劑量時有抑制大鼠胃液分泌和抗消化性潰瘍作用。桔梗還具有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用[7]。

1.2 檢索結(jié)果分析及討論葛根、防風(fēng)、桔梗三味藥物均為干燥根，李東垣論藥有“根升梢降”之理、且將三味歸為味薄象春之“風(fēng)升生”類，足見配伍以升生氣機為主。葛根喜陰濕之地，防風(fēng)桔梗喜干燥之地，喜惡不同而升生有異，葛根秉濡潤之氣而生津，益胃陰而滋汗源，監(jiān)制角藥配伍升散太過傷津耗氣；葛根又可助脾氣升而散津入肺，肺氣宣發(fā)則疹隨汗透，津液四布而渴止；清氣在下則生飧瀉，脾氣升清則飧瀉止。防風(fēng)較葛根、桔梗性溫，故辛溫走散擅入經(jīng)絡(luò)，寒去收引止而一身痙痛消；防風(fēng)秉燥氣而勝濕，濕去脾健而泄瀉止，辛甘發(fā)散解表祛風(fēng)而癢止。桔梗味辛喜光，擅入肺絡(luò)且秉盛滿陽氣，故能載藥上行，滌穢濁陰邪而搜痰排膿；肺與大腸相表里，肺氣宣肅暢通，則水道通調(diào)，水液歸于正化而不走腸道，則腸鳴泄瀉可消；桔梗味苦可通降氣機，升而復(fù)降，氣機調(diào)暢。綜上所述，葛根助脾升、滋胃陰，益水谷生化之源；防風(fēng)祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，疏通肺外水道；桔梗滌肺絡(luò)、統(tǒng)宣肅，疏通肺內(nèi)水道；氣機升降得復(fù)，水液歸于正化，則痞滿、泄瀉等脾胃病證得除。正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，中醫(yī)理論認(rèn)為水飲乃至水谷精微的疏布，尤得益于胃、脾、肺三者的相互協(xié)調(diào)。而葛根、防風(fēng)、桔梗三者互相配伍，溫涼并用、燥潤相濟、升中有降、相反相成，通水道而益化源，通過調(diào)理水飲代謝而助脾胃健運。見圖1。楊師臨床常在辨體質(zhì)、辨疾病、辨證候的基礎(chǔ)上配伍該角藥，尤適用于舌體胖大邊有齒痕、苔白膩，脈滑，脾虛濕盛的患者；對于病程遷延難愈、病情虛實夾雜、證候寒熱錯雜之痞滿、泄瀉等脾胃病，與主方配伍使用，也常取得較好療效。

圖1 角藥配伍特點

2 中國方劑數(shù)據(jù)庫檢索含葛根、防風(fēng)、桔梗角藥方劑結(jié)果

中國方劑數(shù)據(jù)庫是中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)的一個字庫，提供有關(guān)方劑藥味組成統(tǒng)計信息。數(shù)據(jù)庫共收錄了來自710余種古籍及現(xiàn)代文獻中的古今中藥方劑84464首。高級檢索字段選擇“藥物組成”，相同藥物的別名以O(shè)R連接，每味藥物間以AND連接。具體檢索策略：YAOWZC=(銅蕓 OR 回云 OR 回草 OR 百枝 OR 百種 OR 屏風(fēng) OR 風(fēng)肉 OR 防風(fēng)) AND YAOWZC=(干葛 OR 甘葛 OR 粉葛 OR 葛葛根 OR 葛麻茹 OR 葛子根 OR 葛條根 OR 雞齊根 OR 葛根) AND YAOWZC=(符蔰 OR 白藥 OR 利如 OR 梗草 OR 盧茹 OR 房圖 OR 薺世紀(jì) OR 苦梗 OR 苦桔梗 OR 大藥 OR 苦菜根 OR 桔梗)。最終檢出方劑164首。

2.1 檢出方劑一般特征檢出含目標(biāo)角藥方劑164首，方劑劑型以湯劑(82首)、散劑(49首)最多；其次，膏劑、丹劑、丸劑、曲、茶以及其他(飯灰和顆粒沖劑)(共33首)，劑型豐富多樣。方劑出自醫(yī)書96種，該角藥組合首見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》竹葉湯，主治“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱面正赤，喘而頭痛”。醫(yī)書以明清時代為主，入選方劑最多前三位醫(yī)書為：明·徐謙《痘疹仁端錄》，明·萬全《片玉痘疹》，以及清·張琰《種痘新書》。

2.2 檢出方劑按主治分科檢出含目標(biāo)角藥方劑164首，按主治類型不同分為傳染病、內(nèi)科、外科、喉病、婦科、兒科、口齒、眼疾、雜病，具體分科見圖2。盡管傳染病類方劑多數(shù)出于兒科專著，便于分類故從兒科分出；妊娠痘疹仍歸于婦科。方劑劑型為膏、丸、曲、茶等，因其藥味多而雜，制作方法繁復(fù)，主治范圍廣泛，故列為“雜病”類，不同于一般“內(nèi)傷雜病”中“雜病”的概念。各分科主要病證分類見表1。

2.3 傳染病類方劑高頻中藥聚類分析檢出方劑中73首歸為傳染病類，其中56首主要辨治痘疹類，占傳染病類總數(shù)76.7%。73首方劑中，統(tǒng)計出現(xiàn)頻率≥10%中藥共24味。見表2。采用SPSS 20.0軟件對24味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析。方劑名作為個案，中藥作為變量，對變量進行聚類。變量數(shù)值1表示“有”，數(shù)值0表示“無”。該變量為二分類數(shù)據(jù)，采用平方Euclidean距離進行Ward法聚類，聚為2～5類，聚類結(jié)果見圖3。結(jié)合聚類的穩(wěn)定性以及專業(yè)可讀性，最終聚為三類。見表3。

圖2 主治分科

表1 主要病證分類

表2 高頻藥物統(tǒng)計

圖3 聚類結(jié)果樹狀圖

表3 聚為三類結(jié)果

2.4 方劑數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果該角藥配伍可見于各種方劑劑型，可做為長期服用的治療雜病的茶、曲劑型。角藥在方劑中的應(yīng)用可散見于各科分類中，涉及除“雜病”外的40余種病證。在治療痘疹類傳染病方劑中，涉及痘疹預(yù)防、初起熱癥、痘疹欲出不暢、毒邪內(nèi)陷等疾病防治轉(zhuǎn)歸多過程的干預(yù)。縱觀方劑證治特點，歸納其治療中醫(yī)病證病理因素，主要集中在偏屬外感的“風(fēng)毒”和偏屬內(nèi)傷的“濕郁”。如外感疫氣、風(fēng)毒為患，故該類傳染病多以祛風(fēng)、解毒藥物治療；風(fēng)毒盤踞于人體皮膚則發(fā)為癰疽疔等中醫(yī)外科疾患，盤踞于眼口喉則發(fā)為疳眼、喉風(fēng)、牙齦腫痛等五官科疾患。內(nèi)傷濕郁，郁于上焦則可發(fā)為咳嗽胸痹，郁于中焦則可發(fā)為痞滿腹痛，郁于經(jīng)絡(luò)則可發(fā)為頭痛痹證，郁傷神明則可發(fā)為癲狂中風(fēng)。風(fēng)毒與濕郁內(nèi)外相合，則可發(fā)為諸般風(fēng)證、六郁五積等雜病。葛根配防風(fēng)可解毒祛風(fēng)，防風(fēng)配桔?？赏ㄐ蟹蝺?nèi)外水道而解濕郁。葛根可益化源，扶正同時又減弱毒邪致病力；與防風(fēng)相配伍，可發(fā)散風(fēng)邪并托毒于表；再配桔梗，通水道解濕郁而祛邪于外。三者相配伍，在助機體通調(diào)水谷精微布散的通路的同時，祛邪外出。將治療傳染病類方劑中高頻中藥進行系統(tǒng)聚類分析，該類方劑主要防治天花、水痘、麻疹等病證。①與角藥組合聚為一類的藥物為荊芥、連翹、牛蒡子，此類藥物均味辛入肺經(jīng)，以清解上焦風(fēng)熱邪毒為主，可用于防治傳染病初中期熱癥，主要針對“風(fēng)毒”。

②聚為第二類的藥物有白芷、柴胡、赤芍、川芎、前胡、羌活、升麻，以理氣活血、透疹發(fā)斑為主，可用以防治傳染病中后期邪擾血府、氣血壅滯、痘疹難出。③聚為第三類的藥物有薄荷、蟬蛻、陳皮、當(dāng)歸、黃芩、木通、人參、山楂、枳殼、紫蘇葉。黃芩苦寒、薄荷辛涼，辛開苦降除濕熱痞滿；陳皮、紫蘇葉、山楂相伍，行氣和中導(dǎo)滯；蟬蛻、枳殼、木通相伍，宣暢上焦風(fēng)熱、通降中焦痞塞、清利濕熱下行；當(dāng)歸、人參補益氣血、助生化之源。第三類藥物通過調(diào)理中焦脾胃樞機，達(dá)到扶正祛邪的目的，而盤踞中焦之邪多與濕邪有關(guān)。傳染病類濕熱之邪盤踞中焦如油入面、膠著難去，多借辛開苦降、宣暢氣機之法，使得中焦恢復(fù)氣血化生之職。《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，強調(diào)自身正氣在發(fā)病中的重要性，而脾胃為后天之本、氣血生化之源，顧護脾胃在防治傳染病過程中具有重要意義。故此，第三類藥物可用于素體虛弱而外感疫毒之初期；也可用于正邪交爭劇烈，正氣托毒外出中期；更可用于正虛邪戀，扶正祛邪之后期?？傊?，第三類藥物反映了防治傳染病時顧護調(diào)理脾胃的思路，在祛邪的同時是否扶正，則要視具體情況而言；如檢出方劑中增損八物湯(《片玉痘疹》)在配伍應(yīng)用人參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)時指出，用于氣血本虛、痘疹遲出者。

綜上所述，角藥葛根、防風(fēng)、桔梗配伍溫涼并用、燥潤相濟、升中有降、相反相成，主入胃、脾、肺，通水道而益化源，通過調(diào)理水飲代謝而助脾胃健運。檢索含角藥方劑用于40余種?？撇∽C防治，以防治溫?zé)犷悅魅静∽疃?。歸納方劑治療中醫(yī)病證病理因素，主要體現(xiàn)在外感“風(fēng)毒”和內(nèi)傷“濕郁”，與角藥配伍特點相對應(yīng)。治療傳染病類方劑高頻中藥聚為三類，與角藥關(guān)系最近的仍是針對外感“風(fēng)毒”的藥物，三類藥物體現(xiàn)了防治此類病證的祛外毒、理氣血和調(diào)脾胃主要治則。