范菲

摘要：角藥是針對一定病因、病機、病癥，將3味藥組合在一起以達到協(xié)同增效作用的一種配伍方法。韓斐教授是著名中醫(yī)兒科專家，多年來致力于小兒抽動障礙的研究，具有豐富的臨床經(jīng)驗。本文介紹了韓教授運用珍珠母合龍骨、牡蠣，白芍合僵蠶、蟬蛻，蒼耳子合白芷、辛夷，首烏藤合石菖蒲、合歡皮等角藥治療小兒抽動障礙的經(jīng)驗，并初步分析其使用的原因及內(nèi)涵。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；韓斐；角藥；抽動障礙；從心論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.026

中圖分類號：R272.974.93 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）05-0109-03

HAN Feis Experience in Treatment of Children Tic Disorder by Using “Angle Medicine” FAN Fei， Instructor： HAN Fei （Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract： Angle medicine is a concerted application of three kinds of Chinese materia medica for a certain cause， pathogenesis and disease. Professor HAN Fei is a famous TCM pediatric specialist. She has been working on children tic disorder for a number of years， with a lot of experience. This article introduced Professor HAN Fei's experience in treatment of children tic disorder by using angle medicine， and briefly analysed the reasons and connotation of application， including Margaritifera Concha combine with Dragons Bones and Ostreae Concha， Paeoniae Radix Alba combine with Bombyx Batryticatus and Cicadae Periostracum， Xanthii Fructus combine with Angelicae Dahuricae Radix and Magnoliae Flos， Polygoni Multiflori Caulis combine with Acori Tatarinowii Rhizoma and Albiziae Cortex.

Key words： experience of famous doctors； HAN Fei； angle medicine； tic disorder； treatment from the heart

角藥源于《素問·至真要大論篇》“一君二臣，奇之制也”理論，是針對一定的病因、病機、病癥，將3味藥組合使用以起到協(xié)同增效作用的一種配伍方法。角藥的組成配伍介于單味藥與復(fù)方之間，在治療中往往起到事半功倍的效果。

抽動障礙是一種在兒童及青少年時期出現(xiàn)的以頭、肢體、軀干等部位肌肉或肌群突發(fā)、快速、不自主的抽動和/或爆發(fā)性喉音的慢性神經(jīng)精神性疾病，少數(shù)可持續(xù)到成年，并可伴多動、注意力不集中、強迫性動作等多種行為障礙，癥狀多變、易趨反復(fù)、遷延難愈，嚴重影響患兒身心健康和生長發(fā)育。韓斐教授是著名中醫(yī)兒科專家，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，多年來致力于小兒抽動障礙的研究。韓師認為，抽動障礙以心神失調(diào)為病理基礎(chǔ)，肝風(fēng)痙動為外在表現(xiàn)，肺竅不利為誘發(fā)因素，同時受性格、睡眠、呼吸道感染等多種因素影響，故治療應(yīng)從心、肝、肺論治，同時兼顧兼證的治療[1]；臨床善用“角藥”針對抽動障礙的基本病機、顯著癥狀及各種兼證對癥施治，療效確切。筆者有幸侍診，有感于韓師用藥之精妙，療效之顯著，遂將其運用“角藥”治療抽動障礙的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 臨床運用

1.1 基本藥組

1.1.1 鎮(zhèn)心安神——珍珠母、龍骨、牡蠣 珍珠母味甘、咸，性寒，歸肝、心經(jīng)。《本草綱目》載其可“安魂魄”。其質(zhì)重入心，有鎮(zhèn)驚安神之功；咸寒入肝，有平肝潛陽之用。且性寒清熱，兼有清肝明目之效。對抽動障礙患兒心肝熱熾證者尤為適宜。龍骨性平，味甘、澀，入心、肝、腎經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載“龍骨味甘平，主……小兒熱氣驚癇”。本品有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽功效，可治療抽動障礙患兒心神不寧、入睡困難、睡眠欠安等。牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，具重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽、收斂固澀之功，與龍骨合用，一長于鎮(zhèn)靜安神，一善于平肝潛陽，兼可治患兒自汗、盜汗等癥。

鎮(zhèn)心平肝是韓師治療小兒抽動障礙的基本法則，此3味藥集鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽于一體，互補互用，相得益彰，切合抽動障礙的基本病機，又具清肝明目、收澀固汗、寧心助眠等功效，可顧及兼證的治療。韓師常用此組角藥作為治療抽動障礙的基礎(chǔ)用藥之一，既可調(diào)整患兒心主神明功能的失于統(tǒng)攝，又可控制以肌肉抽動為主的肝風(fēng)痙動。對脾胃虛寒的患兒，需去性寒鎮(zhèn)降之珍珠母，或減少珍珠母、牡蠣用量。

1.1.2 柔肝熄風(fēng)——白芍、僵蠶、蟬蛻 白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，功效養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、平抑肝陽?！侗静萸笳妗氛J為“白則能于土中瀉木”。本品既能養(yǎng)肝血，柔肝緩急，又可養(yǎng)心血，助心安神。僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“主小兒驚癇、夜啼”。本品味辛行散，兼入肝、肺二經(jīng)，能祛風(fēng)通絡(luò)以止痙，祛痛止癢以止動，散化熱痰以定驚，故對抽動障礙而挾痰熱者尤宜。蟬蛻味甘，性寒，歸肺、肝經(jīng)。《本草綱目》謂其“治……小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼”。本品甘寒質(zhì)輕，既能疏散肺經(jīng)風(fēng)熱而利咽、透疹、止癢，又長于疏散肝經(jīng)風(fēng)熱而明目退翳、涼肝熄風(fēng)止痙。

抽動障礙患兒“抽”和“動”的癥狀通常幅度相對較弱、力度相對較小，其“風(fēng)”更符合陰血虛而風(fēng)動搖的臨床表現(xiàn)，故韓師認為應(yīng)擇取上3味熄風(fēng)作用和緩柔順之物而非力道彪悍、風(fēng)燥傷陰之品作為治療肝風(fēng)痙動外在表現(xiàn)的基本用藥。此組角藥均歸肝經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、熄風(fēng)止痙之功，兼有養(yǎng)陰、化痰、退翳功效，共同緩解患兒“抽”和“動”的癥狀，并顧及兼證的治療。

1.1.3 通利肺竅——蒼耳子、白芷、辛夷 蒼耳子味辛、苦，性溫，歸肺經(jīng)?！侗静輦渌帯分^其“治頭痛，目暗，齒痛，鼻淵”。本品溫和疏達，味辛散風(fēng)，苦燥濕濁，善通鼻竅以除鼻塞、止前額及鼻內(nèi)脹痛，用治鼻塞流涕，甚則不聞香臭者。白芷味辛，性溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)?！侗静菥V目》載其“治鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛”。本品有祛風(fēng)、散寒、燥濕功效，可宣利肺氣、升陽明清氣，通鼻竅而止疼痛，故可用于治鼻塞不通、濁涕不止、前額疼痛等癥。辛夷味辛，性溫，歸肺、胃經(jīng)，功效辛溫發(fā)散、芳香通竅，其性上達，外能祛除風(fēng)寒邪氣，內(nèi)能升達肺胃清氣，且善通鼻竅，為治療鼻淵頭痛、鼻塞流涕之要藥。

此3味均為散風(fēng)寒、通鼻竅之品，三者相須配伍，取自《濟生方》蒼耳子散。肺開竅于鼻，鼻居面部中央，在解剖結(jié)構(gòu)上鼻與眼、咽喉、耳等相通，故鼻部不舒不僅會引起鼻部抽動，也會對眼部、嘴部抽動及咽喉發(fā)聲產(chǎn)生一定影響，且臨床上患兒常有鼻部不適。因此將此組角藥作為治療抽動障礙的基本用藥，防治鼻部慢性炎癥，以有助于眼、嘴、喉部癥狀的治療[2]。

1.2 對癥藥組

1.2.1 喉嚨發(fā)音顯著——射干、板藍根、山豆根 射干，歸肺經(jīng)，苦寒泄降，清熱解毒，有清肺瀉火、利咽消腫之功；板藍根，歸心、胃經(jīng)，以解毒利咽散結(jié)見長；山豆根，歸肺、胃經(jīng)，大苦大寒，功擅清肺火、解熱毒、消咽腫。

此3味藥均味苦性寒，用于清熱瀉火、解毒利咽、消腫散結(jié)。韓師認為，抽動障礙患兒的喉嚨發(fā)音可概括為兩大類：一類是清漱咽喉的聲音，另一類是其他怪聲或穢語。言為心聲，穢語、怪聲責(zé)之于心是中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床基本思路，故應(yīng)從心論治。但循標(biāo)本兼治原則，韓師在使用基本角藥的同時，常使用此組角藥予以利咽，也是針對發(fā)清利咽喉聲音的一類患兒的對癥治療。另外，針對喉嚨發(fā)音頻繁、音量較大且種類復(fù)雜的患兒，韓師采用“急則治其標(biāo)”的原則，在處方中佐以本組角藥。

1.2.2 頭肩部動作明顯——藁本、羌活、川芎 藁本，歸膀胱經(jīng)，辛溫香燥，性味俱升，善達巔頂，止巔頂疼痛，又能入于肌肉、經(jīng)絡(luò)、筋骨之間，祛風(fēng)、蠲痹、祛濕；羌活，歸膀胱、腎經(jīng)，辛溫發(fā)散，氣味雄烈，有較強解表祛風(fēng)、勝濕止痛之功，善除上半身頭項肩背之痛；川芎，歸肝、膽、心包經(jīng)，辛散溫通、活血化瘀、行氣止痛，為“血中之氣藥”，且能“上行頭目”，治療頭痛效果甚佳。此3味均有祛風(fēng)濕、止痛作用，取自《太平惠民和劑局方》神術(shù)散。韓師認為，祛風(fēng)是治療抽動障礙頭肩部抽動癥狀的關(guān)鍵，一則祛除外風(fēng)有助于平熄內(nèi)風(fēng)，不使內(nèi)外合邪而致頑固難愈，與上述“柔肝熄風(fēng)”角藥有相輔相成之用；二則不使內(nèi)風(fēng)已熄但感于外風(fēng)，外風(fēng)再引內(nèi)風(fēng)而動，致癥狀反復(fù)，影響臨床療效。本組角藥均直接作用于頭肩，是針對頭肩部動作的有效對癥治療方案。故選用善達巔頂止痛之藁本、善走太陽祛風(fēng)之羌活、善入少陽蠲痹之川芎組為角藥，配合通利鼻竅角藥中善解陽明疼痛之白芷，共同緩解頭肩部抽動癥狀，體現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的配伍思想，適用于頭肩部抽動癥見點頭、仰頭、歪頭、聳肩、扭肩者。

1.2.3 眼部動作——桑葉、木賊、蔓荊子 桑葉，歸肺、肝經(jīng)，輕清疏散，疏風(fēng)止咳，苦寒入肝，可平抑肝陽、清泄肝熱，且具甘潤益陰明目之效；木賊，歸肺、肝經(jīng)，功效疏散風(fēng)熱、明目退翳，主治風(fēng)熱上攻之目赤腫痛諸癥；蔓荊子，歸膀胱、肝、胃經(jīng)，辛散微寒苦泄，輕浮上行，功擅祛風(fēng)明目。

韓師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，眼部動作往往是抽動障礙患兒最先出現(xiàn)、最常出現(xiàn)、同時也是最后消退的一組動作，是治療的難點。選用此3味藥以性寒入肝，清疏明目。其中桑葉偏甘潤，木賊偏疏散，蔓荊子偏升清，結(jié)合柔肝熄風(fēng)角藥蟬蛻以涼肝熄風(fēng)明目，清中寓補，升中有降，適于抽動障礙眼部動作顯著或久治不愈者，癥見眨眼、翻眼、擠眼、斜眼、轉(zhuǎn)眼珠等。

1.2.4 入眠慢、眠不實——首烏藤、合歡皮、石菖蒲 首烏藤，歸心、肝經(jīng)，能補陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神，適用于陰虛血少之失眠多夢、心神不寧，兼可養(yǎng)血活絡(luò)、祛風(fēng)止癢；合歡皮，歸心、肝、肺經(jīng)，善解肝郁，能使五臟安和、心志歡悅、安神解郁；石菖蒲，歸心經(jīng)，可開心竅、益心智、安心神、聰耳明目。此3味藥均具安神助眠之功。睡眠障礙是抽動障礙患兒的一種常見的突出表現(xiàn)，也是心神失調(diào)必見癥狀，可見入眠慢、眠易醒、多夢或夢話多、眠不實來回翻滾、眠中磨牙，嚴重者伴眠中出聲、眠中抽動等。一方面，睡眠質(zhì)量欠佳會導(dǎo)致病情加重；另一方面，病情越重患兒睡眠也越困難，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，韓師臨證重視改善患兒睡眠，并在處方中針對性佐以本組角藥。

2 典型病例

患兒，女，12歲，2014年4月18日初診。眨眼，喉中出聲，鼓肚子，曾服靜靈口服液、氟哌啶醇控制?，F(xiàn)服氟哌啶醇2 mg，3次/d，抽動癥狀未明顯控制?？滔拢汉碇蓄l繁出細小的“啊”及“嗯”聲，眨眼，胳膊動，吸肚子，脾氣煩急，膽小，納眠可，大便偏干、二三日一行，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑，咽紅。外院腦電圖顯示正常。診斷：抽動障礙，辨證為心神失調(diào)，肝火熾盛型。治以鎮(zhèn)心疏肝、清熱瀉火。處方：珍珠母（先煎）、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，柴胡9 g，白芍12 g，僵蠶20 g，蟬蛻9 g，蒼耳子9 g，辛夷9 g，地龍9 g，石斛15 g，凌霄花9 g，荊芥9 g，丹參12 g，蔓荊子9 g，密蒙花9 g，麥冬12 g，板藍根12 g，牛蒡子9 g。每日1劑，水煎服。

2014年5月23日二診：服30劑后患兒喉中出聲及眨眼明顯減少，仍有胳膊動，緊張時腳趾動，偶有嘴動，大便一二日一行。氟哌啶醇自行停用。予上方減板藍根、牛蒡子、麥冬、蔓荊子、密蒙花、石斛，加首烏藤20 g、石菖蒲9 g、桑枝9 g、藁本9 g、牛膝9 g。以此方加減治療6個多月后臨床治愈。

3 小結(jié)

抽動障礙是一種在兒童及青少年時期出現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神性疾病。其病機復(fù)雜，癥狀紛繁多變，病情遷延難愈，并易伴發(fā)多種病癥，嚴重影響患兒身心健康。韓師認為，本病應(yīng)從心、肝、肺論治，同時顧及兼證。韓師運用角藥不拘泥于“一君二臣”固定模式，常隨證變化為“二君一臣”或“三者相須”的配伍方式。角藥的組成介于單味藥與復(fù)方之間，藥效疊加，藥力集中。當(dāng)然，臨床對于上述角藥還需注意辨證使用，并注意掌握藥物的毒性、寒熱和藥量的分寸。

參考文獻：

[1] 南彥武.韓斐從心論治小兒抽動障礙經(jīng)驗總結(jié)[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（8）：113-115.

[2] 韓斐.韓斐教授治療小兒抽動障礙[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2013：42-43.