蘇 勇，龍佑玲，王秀瓊，戴 靜，李 娟，盧 僖，熊 霖

（1） 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院干部病房，650032；2） 昆明市中醫(yī)醫(yī)院電生理科，云南昆明 650011；3） 云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明 650032）

心血管疾病已成為國(guó)人過(guò)早死亡的首要病因，我國(guó)每年心臟性猝死事件54.4 萬(wàn)例，80%以上由惡性心律失常引發(fā)[1]。美國(guó)80%以上心臟性猝死亦為心律失常性猝死[2]。臨床心電學(xué)診斷中，心室停搏大于3s 以及快速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速頻率大于150 bpm、室上性心動(dòng)過(guò)速大于200 bpm 均為急危重心電圖[3]。快速發(fā)現(xiàn)急危重心電現(xiàn)象并及時(shí)報(bào)告危急值，可為患者贏得治療時(shí)間，減少心臟性猝死。利用心臟節(jié)律及其傳導(dǎo)的生理和病理信息診斷心律失常，是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一[4]。心電散點(diǎn)圖技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)態(tài)心電圖分析與該熱點(diǎn)契合，其利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將心電大數(shù)據(jù)中心臟節(jié)律變化以點(diǎn)的形式表達(dá)于平面直角坐標(biāo)系中，能快速準(zhǔn)確分析動(dòng)態(tài)心電圖，該技術(shù)的應(yīng)用由中國(guó)學(xué)者引領(lǐng)[5-7]。筆者回顧性分析了39 例急危重心律失常的Lorenz RR 散點(diǎn)圖特征，以期了解急危重心律失常的Lorenz RR散點(diǎn)圖特征和其高危猝死預(yù)警指標(biāo)，為動(dòng)態(tài)心電圖分析診斷中快速發(fā)現(xiàn)危急值心律失常提供新的分析方法和診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年1 月至2019 年5 月昆明市中醫(yī)醫(yī)院和云南省第一人民醫(yī)院住院和門診已報(bào)告心電圖危急值患者的動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)39 例。男24例，女15 例。年齡17～88 歲。其中緩慢性心律失常心室停搏大于3s 以上的3 例，包含高度-陣發(fā)性III°房室阻滯1 例，病竇綜合征2 例；快速性心律失常36 例，包含心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過(guò)速2 例，竇性心律、陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過(guò)速1 例，竇性心律伴室性心動(dòng)過(guò)速33 例（其中1 例尚伴頻發(fā)房性早搏、完全性心室預(yù)激、慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）。

1.2 研究方法

所有病例均采用北京麥迪克斯MAECG-200 型和深圳博英ecglab 型十二通道動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，記錄動(dòng)態(tài)心電圖不少于22 h。Lorenz RR 散點(diǎn)圖制圖方法[5-6]：由動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)中的散點(diǎn)圖制圖軟件自動(dòng)提取RR 間期，在平面直角坐標(biāo)系的第一象限中，取任意RR 間期（RRn） 為X 值，隨后的RR 間期（RRn+1） 為Y 值，連續(xù)追蹤作圖自動(dòng)生成24 h Lorenz RR 散點(diǎn)圖。

對(duì)33 例竇性心律伴快速室性心動(dòng)過(guò)速病例，按竇性心率震蕩指標(biāo)TO 和/或TS 異常與否分為正常組14 例與異常組19 例，比較兩組之間室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生陣次（簡(jiǎn)稱室速陣次，下同）、室性心搏在總心搏數(shù)中的占比（簡(jiǎn)稱室性發(fā)生率，下同）、平均心率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中的年齡和平均心率采用（±s） 表示，室速陣次和室性發(fā)生率采用M（P25～P75） 表示。兩組之間的年齡、平均心率的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。室速陣次和室性發(fā)生率經(jīng)檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，采用二個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重緩慢心律失常伴短陣心室停搏的Lorenz RR 散點(diǎn)圖特征

Lorenz RR 散點(diǎn)圖除房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的圖形特征外，遠(yuǎn)端均可見(jiàn)因心室停搏形成的散點(diǎn)，可位于45°線上（連發(fā)的心室停搏），也可位于加速區(qū)和減速區(qū)（單次的心室停搏）。

典型病例：患者女，60 歲。圖1 為房室傳導(dǎo)阻滯伴室性早搏的全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖，為多分布圖形。45°線中間棒球拍圖形為竇性散點(diǎn)集。室性早搏主點(diǎn)集、早搏前點(diǎn)集、早搏后點(diǎn)集與竇性點(diǎn)集構(gòu)成近端四分布圖形。遠(yuǎn)端減速區(qū)與加速區(qū)的稀疏散點(diǎn)集為房室傳導(dǎo)阻滯前點(diǎn)集與后點(diǎn)集，45°線上遠(yuǎn)端的稀疏點(diǎn)集為連發(fā)的2:1 房室阻滯散點(diǎn)集。圈中零星散點(diǎn)為＞3 000 ms 的心室停搏，最遠(yuǎn)端坐標(biāo)刻度8 000 ms 以上的散點(diǎn)對(duì)應(yīng)于圖2 中心電條圖中8 030 ms 的心室停搏。

患者女，71 歲?！把甸g盤突出癥”入院。圖3 為典型病竇綜合征全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖，為復(fù)雜多分布圖。在45°線上由近至遠(yuǎn)多個(gè)穩(wěn)態(tài)吸引子相互部分重疊，為不同節(jié)律散點(diǎn)集（房性心律、竇性心律、交界區(qū)節(jié)律等），45°線兩旁的散點(diǎn)集，為二種節(jié)律變化時(shí)RR 間期變化形成的非穩(wěn)態(tài)吸引子；遠(yuǎn)端3 000 ms 以上有零星散點(diǎn)，為大于3 000 ms 的心室停搏，紅圈內(nèi)為最長(zhǎng)心室停搏5 734 ms，心電圖略。

圖1 全程Lorenz RR 散點(diǎn)Fig.1 Whole Lorenz RR scatter plot

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖條圖Fig.2 The Bar chart of Dynamic ECG

圖3 全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖Fig.3 Whole Lorenz RR scatter plot

2.2 嚴(yán)重快速心律失常的Lorenz RR 散點(diǎn)圖特征

36 例均表現(xiàn)為基礎(chǔ)心律失常圖形伴45°線近端的散點(diǎn)或散點(diǎn)集。散點(diǎn)集的致密程度與快速室性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作頻度或持續(xù)時(shí)間相關(guān)。

典型病例：患者女，83 歲?！奥苑卧葱孕呐K病”入院，圖4～6 分別為房顫伴頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速的全程LorenzRR 散點(diǎn)圖、室性心搏散點(diǎn)圖和室性心搏1h 散點(diǎn)圖。扇形圖形為房顫散點(diǎn)集。圖5 與圖6 中位于減速區(qū)的片狀致密散點(diǎn)集為室性早搏主點(diǎn)散點(diǎn)集。位于45°線上的類圓形致密散點(diǎn)集為室性心動(dòng)過(guò)速散點(diǎn)集，對(duì)應(yīng)于圖7 心電條圖中的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率約240 bpm。

患者男，75 歲。“急性冠脈綜合征”入院。圖8 為竇性心律伴頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過(guò)速，室性并行心律的Lorenz RR 散點(diǎn)圖。左圖全程散點(diǎn)圖呈“蝶形”，右圖1h 散點(diǎn)圖，早搏主點(diǎn)、前點(diǎn)和后點(diǎn)組成“倒Y”圖形，為典型室性并行心律散點(diǎn)圖?！暗筜”圖形與二聯(lián)律點(diǎn)集組成椅子狀圖形。左圖中45°線近端成對(duì)室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速散點(diǎn)集為危急值心電圖。

患者男，45 歲。反復(fù)發(fā)作“心動(dòng)過(guò)速”入院行射頻消融術(shù)。圖9 為全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖，竇性點(diǎn)集、房性早搏主點(diǎn)、早搏后點(diǎn)及早搏前點(diǎn)構(gòu)成典型房性早搏三分布（或隱性四分布） 圖形，早搏后點(diǎn)與竇性點(diǎn)集融合，提示代償間期不完全。近端類圓形圖形為室上性心動(dòng)過(guò)速點(diǎn)集，根據(jù)其位置（300，300） 估算頻率約200 bpm，對(duì)應(yīng)圖10 心電條圖中的室上性心動(dòng)過(guò)速，為危急值心電圖。心電圖診斷：竇性心律；頻發(fā)房性早搏伴心室預(yù)激，成對(duì)房性早搏；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

圖4 全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖Fig.4 Whole Lorenz RRscatter plot

圖5 室性心搏全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖Fig.5 Whole Lorenz RRscatter plot of Ventricular beats

圖6 室性心搏1h Lorenz RR 散點(diǎn)圖Fig.6 1h Lorenz RRscatter plot of Ventricular beats

圖7 動(dòng)態(tài)心電圖條圖Fig.7 The Bar chart of Dynamic ECG

圖8 全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖和1h Lorenz RR 散點(diǎn)圖Fig.8 Whole Lorenz RRscatter plot and 1h Lorenz RRscatter plot

圖9 全程Lorenz RR 散點(diǎn)圖Fig.9 Whole Lorenz RRscatter plot

2.3 竇性心律震蕩正常組與異常組的比較

33 例中14 例竇性心律震蕩正常，19 例竇性心率震蕩異常，其中TO、TS 均異常2 例，TO 異常14 例，TS 異常3 例。兩組的年齡及性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的室速陣次、室性發(fā)生率及平均心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

圖10 動(dòng)態(tài)心電圖條圖Fig.10 The Bar chart of Dynamic ECG

表1 正常組與異常組一般臨床資料及動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較（±s）Tab.1 Comparison of general clinical data and dynamic ECG index,between normal group and abnormal group（±s）

表1 正常組與異常組一般臨床資料及動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較（±s）Tab.1 Comparison of general clinical data and dynamic ECG index,between normal group and abnormal group（±s）

3 討論

危急重心律失常隨時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，危及患者生命。隨著心電圖危急值知識(shí)普及[8]，專家共識(shí)形成，規(guī)范了危急值制度[3，8-10]，使不少患者的健康和生命從中獲益。因此，盡早發(fā)現(xiàn)危急值心電圖，及時(shí)啟動(dòng)危急值報(bào)告流程，能使患者在第一時(shí)間接受有效治療，減少心臟事件的發(fā)生[3，9]。心臟嚴(yán)重緩慢性及嚴(yán)重快速性心律失常在心電圖危急值中占較大比例。Lorenz RR 散點(diǎn)圖利用24 h 海量心電數(shù)據(jù)，在坐標(biāo)系中將RR間期按時(shí)間順序迭代追蹤作圖[5-7，11]。不同節(jié)律散點(diǎn)在平面直角坐標(biāo)系中具有一定的分布規(guī)律，緩慢心律失常RR 間期較長(zhǎng)，在坐標(biāo)系遠(yuǎn)端形成散點(diǎn)，快速心律失常RR 間期較短，在坐標(biāo)系近端形成散點(diǎn)。傳統(tǒng)的動(dòng)態(tài)心電圖模板分析法，需對(duì)心律失常模板逐一識(shí)別編輯，不利于快速發(fā)現(xiàn)危急值。而心電散點(diǎn)圖分析法，可以利用散點(diǎn)集在平面直角坐標(biāo)系中的分布特點(diǎn)，輔以心電圖逆向分析法第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)危急值心電圖，為患者贏得治療時(shí)間。

在緩慢心律失常危急值心電圖中，心室停搏＞3s 伴暈眩、黑曚或短暫意識(shí)障礙，提示有血流動(dòng)力學(xué)障礙，為危急值報(bào)警界值。而大于5s 的心室停搏，即使患者無(wú)癥狀，發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也極大增加[12。病竇綜合征和嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯為長(zhǎng)時(shí)間心室停搏的主要病因。圖2 為病竇綜合征散點(diǎn)圖，心律失常極為復(fù)雜，45°線上多種心律失常散點(diǎn)集相互重疊，給診斷帶來(lái)一定難度，需結(jié)合分時(shí)段散點(diǎn)圖，輔以逆向心電圖分析法對(duì)各個(gè)吸引子逐一分析。圖1A 為房室傳導(dǎo)阻滯的lorenz RR 散點(diǎn)圖，遠(yuǎn)端相對(duì)稀疏的對(duì)稱散點(diǎn)集為阻滯前點(diǎn)集與阻滯后點(diǎn)集，45 度線遠(yuǎn)端為連續(xù)阻滯點(diǎn)集，最遠(yuǎn)端慢減速區(qū)與慢加速區(qū)的零星散點(diǎn)為高度或陣發(fā)性III°房室阻滯致長(zhǎng)時(shí)間心室停搏形成的散點(diǎn)[13]。因患者合并室性早搏，除遠(yuǎn)端的阻滯圖形外，尚可見(jiàn)近端的早搏四分布圖形。2 例緩慢性急危重心律失常Lorenz RR 散點(diǎn)圖中，除基礎(chǔ)心律失常外，遠(yuǎn)端均可見(jiàn)看似無(wú)規(guī)律的零星散點(diǎn)，經(jīng)心電圖逆向分析為心室停搏所致的超長(zhǎng)RR 間期，對(duì)臨床有緊急的提示意義。因此，在分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，對(duì)于遠(yuǎn)端（大于3 000 ms 坐標(biāo)刻度） 的零星散點(diǎn)可能為緩慢危急值心電圖，不能掉以輕心，應(yīng)首先逆向心電圖以明確是R 波漏標(biāo)記還是心室停搏，特別注意的是，在病竇綜合征、竇房阻滯、房室阻滯等特殊散點(diǎn)圖形基礎(chǔ)上出現(xiàn)的遠(yuǎn)端散點(diǎn)要警惕心室停搏的可能性大。

快速心律失常因心室率快易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，需及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)終止[14-16]?？焖傩氖衣试谏Ⅻc(diǎn)圖上表現(xiàn)為基礎(chǔ)心律失常散點(diǎn)圖特征伴45°線近端的散點(diǎn)集，心室率越快近端散點(diǎn)集離原點(diǎn)越近。圖3 中在房顫基本扇形圖形特征的基礎(chǔ)上可見(jiàn)近端致密散點(diǎn)集，提示室性心動(dòng)過(guò)速，其點(diǎn)集致密程度提示心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻度高或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，根據(jù)散點(diǎn)位置判斷頻率約240 bpm。圖4 為室性并行心律伴室性心動(dòng)過(guò)速，Lorenz RR 散點(diǎn)圖兼有并行心律的“蝶形圖形”和45°線近端室速散點(diǎn)。圖5房性早搏伴完全性心室預(yù)激、短陣室上性心動(dòng)過(guò)速，除典型房早三分布（或隱性四分布圖形） 特征圖形外，在加速區(qū)45°線近端可見(jiàn)成對(duì)房早散點(diǎn)集，最近端尚可見(jiàn)致密散點(diǎn)集，根據(jù)其位置和顏色提示為頻率約200 bpm 的室上性心動(dòng)過(guò)速（經(jīng)手術(shù)證實(shí)為左側(cè)游離壁旁道介導(dǎo)的慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）。根據(jù)以上圖形特征，在復(fù)雜心律失常圖形基礎(chǔ)上出現(xiàn)的近端散點(diǎn)集可能是急危重的心動(dòng)過(guò)速，尤其致密的散點(diǎn)集診斷可靠性較大，可逆向心電圖與偽差相鑒別。

竇性心律震蕩為一次室性早搏后對(duì)隨后竇性頻率的影響作用，表現(xiàn)為竇性頻率的先加速后減速現(xiàn)象。以初始震蕩（TO） 和震蕩斜率（TS） 來(lái)表示?？煞从承呐K自主神經(jīng)功能狀態(tài)，為心梗和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的猝死高危預(yù)警指標(biāo)，竇性心律震蕩消失認(rèn)為猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。本研究中竇性心律震蕩正常組與異常組的室速陣次、室性心搏發(fā)生率及平均心率均無(wú)顯著性差異，因此認(rèn)為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生頻度及平均心率與竇性心律震蕩異常與否無(wú)明顯相關(guān)性，可能不是心臟猝死的危險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)。本研究樣本量相對(duì)較少，結(jié)果可能有一定局限性，數(shù)據(jù)是否有重復(fù)性需多中心大樣本進(jìn)一步觀察研究。