丁闖

胃癌全球發(fā)病率居惡性腫瘤第5 位,死亡率居第3 位,嚴重威脅人類健康［1］。胃癌的治療逐步從擴大的手術(shù)切除和淋巴結(jié)骨骼化廓清到規(guī)范化和標準化時代,標準胃癌D2 根治術(shù)強調(diào)沿胃周血管的淋巴清掃,膜解剖理論則強調(diào)膜間隙的尋找和系膜的完整切除［2］。本文通過對比分析2017年12月～2018年6月在膜解剖理論指導(dǎo)下完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)和在傳統(tǒng)血管導(dǎo)向下完成腹腔鏡胃癌根治術(shù),探討膜解剖在胃癌根治術(shù)中的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年12月～2018年6月經(jīng)評估適合行腹腔鏡下根治性全胃切除手術(shù)的47例胃癌患者,根據(jù)指導(dǎo)方法不同分為A組(23例)和B組(24例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：①腫瘤位于胃體中上部及賁門；②影像學檢查綜合評估無遠處轉(zhuǎn)移；③pTNM 分期Ⅱa～ⅢB 期；④術(shù)前未接受新輔助放化療。排除標準：①合并嚴重重要臟器疾病；②姑息手術(shù)者；③急診手術(shù)確定胃癌者；④臨床資料不完善者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過,研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 在膜解剖理論指導(dǎo)下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。向左沿胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙游離至結(jié)腸脾區(qū),并沿胰腺尾部向脾門分離,掀起胃網(wǎng)膜左系膜,然后向胰腺尾部及脾門游離,結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜左動脈,清掃No.4sb組淋巴結(jié)。向右沿胃結(jié)腸系膜間隙游離至胃網(wǎng)膜右系膜根部(見圖1),清掃No.06組淋巴結(jié),提拉胃胰皺襞,予胰腺上緣打開胰腺背膜,進入胰后間隙,向右掀起肝總動脈表面系膜(見圖2),清掃No.09、08a、07組淋巴結(jié)。向左掀起脾動脈表面系膜(見圖3),向膈肌及脾門方向擴展,清掃第11組淋巴結(jié)。以胃網(wǎng)膜左系膜根部、胃網(wǎng)膜左動脈為起點,沿脾動靜脈分支掀起血管表面系膜(見圖4),由近及遠清掃第10組淋巴結(jié)。向上清掃脾門時結(jié)扎胃短動、靜脈,順勢清掃第2組淋巴結(jié)。

圖1 幽門下區(qū)域

圖2 胰腺上緣右側(cè)區(qū)域

圖3 胰腺上緣左側(cè)區(qū)域

圖4 胰尾上緣區(qū)域

1.2.2 B組 在傳統(tǒng)血管導(dǎo)向下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。從橫結(jié)腸中部以超聲刀離斷大網(wǎng)膜,沿橫結(jié)腸系膜前葉下分離,向右側(cè)至結(jié)腸肝區(qū)分離裸化胃網(wǎng)膜右動脈,根部上鎖扣后切斷,清掃N06組淋巴結(jié),打開肝十二指腸韌帶被膜,裸化肝固有動脈、胃十二指腸及肝總動脈,在胃右動脈根部上鎖扣后切斷,同時清掃第N05、N12、N08組淋巴結(jié),暴露腹腔動脈、脾動脈及胃左動靜脈,于根部上鎖扣,清掃N07、N09、N11組淋巴結(jié),沿肝下緣清掃小網(wǎng)膜至賁門右側(cè),清掃N01、N03組淋巴結(jié)。游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾區(qū),切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈,沿著脾門周圍血管清掃第N10組淋巴結(jié),游離賁門區(qū),裸化食管下段,完成N02組淋巴結(jié)的清掃。

1.3 觀察指標 比較兩組各項手術(shù)治療指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間)；術(shù)后進行為期3～24 個月的隨訪,比較兩組1、2年的生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)治療指標比較 A組手術(shù)時間短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術(shù)治療指標比較(±s)

表2 兩組各項手術(shù)治療指標比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后生存情況比較 兩組1、2年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后生存情況比較［n(%)］

3 討論

目前,腹腔鏡胃癌根治術(shù)多是在腹腔鏡下完成胃周淋巴結(jié)的清掃,采用上腹部小切口進行消化道重建［3］。對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的主要爭議在于：淋巴結(jié)清掃的不徹底［4］。淋巴結(jié)清掃的徹底性是胃癌根治術(shù)成敗的關(guān)鍵,淋巴結(jié)的徹底清掃不僅能夠提高手術(shù)療效,還有助于胃癌的病理分期,從而為術(shù)后放化療提供臨床依據(jù)［5］。

傳統(tǒng)的D2 根治術(shù)理論認為：胃壁各層的淋巴管網(wǎng)大體上與胃周血管伴行并匯入胃周的淋巴系統(tǒng),故胃癌淋巴結(jié)清掃也是胃周血管的暴露與裸化過程［6］。但血管周圍淋巴結(jié)清掃的邊界,血管前后面的范圍的模糊定義給腹腔鏡下胃癌淋巴結(jié)的清掃帶來了爭議［7］。龔建平［8］則認為：胃在發(fā)育中先后倒臥于后腹壁或其他器官系膜上,胃及周圍血管、淋巴結(jié)和淋巴管網(wǎng)連同其周圍的脂肪結(jié)締組織被一個膜樣“信封”所包繞,該區(qū)域形成獨立空間,其中可能有除直接侵犯、腹膜播散、血行轉(zhuǎn)移和淋巴擴散以外的第五轉(zhuǎn)移,也是胃背側(cè)系膜近胃端系膜完整切除的邊界。沿著膜橋進入膜間隙(即胃癌根治切除的邊界)將膜連同包裹內(nèi)的脂肪淋巴組織一并清除,膜間隙是結(jié)直腸Tolds 間隙在胰腺前面的胰前間隙和背面的胰后間隙的延續(xù),繼續(xù)向上進入Gerota 筋膜前間隙。該間隙入路避免了傳統(tǒng)術(shù)式沿著肝總動脈或脾動脈剝除淋巴結(jié)時創(chuàng)面的滲血。

本研究結(jié)果顯示,A組手術(shù)時間(170.35±41.16)min短于B組的(223.47±51.37)min,術(shù)中出血量(55.36±23.25)ml 少于B組的(87.41±26.61)ml,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明膜解剖相較于傳統(tǒng)血管導(dǎo)向,操作時間更短,造成的術(shù)中出血量更少。分析原因認為,對于淋巴結(jié)腫大融合成團的患者,沿傳統(tǒng)動脈血管剝離時很容易走錯層面,進入淋巴組織內(nèi),膜的破裂,脂肪淋巴組織的泄露［9］。不僅導(dǎo)致淋巴結(jié)的殘留,清掃不徹底,也會引起創(chuàng)面滲血,影響術(shù)野。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組1、2年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明腹解剖與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比,手術(shù)的效果和遠期生存差異不明顯。分析淋巴結(jié)無統(tǒng)計學差異的原因：①樣本量相對較少,結(jié)果具有一定的局限性。②在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中,雖然沒有按膜解剖來操作,但傳統(tǒng)經(jīng)驗方法,順著血管裸化時,無意間完成了部分膜解剖的過程［10］。

綜上所述,在膜解剖指導(dǎo)下行腹腔鏡下胃癌根治術(shù),不僅能縮短手術(shù)時間,減少出血量,而且為臨床操作者提供一種膜間隙意識,是一種很好的術(shù)式選擇,具有較高的應(yīng)用及推廣價值。