王慧 姚苗苗 方慧杰 靳寸朵

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700)

對于晚期腎病患者來說，血液透析是目前治療的主要方式之一，而良好的血液通路是完成血液透析治療的前提[]。導(dǎo)管是血液透析治療的重要血管通路之一，具備簡潔方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于導(dǎo)管留置時間較長、患者高凝狀態(tài)、依從性差及保護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩兀矘O易出現(xiàn)堵塞和血栓等并發(fā)癥，影響導(dǎo)管使用，縮短有效留置時間。因此，如何減少導(dǎo)管并發(fā)癥、延長導(dǎo)管有效使用時間、提升患者滿意度至關(guān)重要。因不同患者存在個體差異，同1名患者在疾病不同時期也存在差異，會對導(dǎo)管產(chǎn)生不同的影響，且患者導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生與封管液有很大的關(guān)系，所以同樣濃度的分管液不可能適用于所有患者及同一患者的所有時期。本研究對血液透析留置導(dǎo)管患者使用個體化封管液的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月-2020年4月在我院行中心靜脈置管血液透析的患者56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥20 歲。(2)均為慢性腎衰竭。(3)未使用其他影響凝血機(jī)制的藥物。(4)知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臟器嚴(yán)重功能不全或凝血功能障礙。(2)有肝素過敏史者。將56例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各28例，均為右頸內(nèi)靜脈置管。其中觀察組男19例，女9例，年齡22～70歲，平均年齡( 46.38±4.54)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病10例，慢性腎炎14例，高血壓腎小動脈硬化癥4例。對照組男17例，女11例，年齡20～71歲，平均年齡(47.41±4.89)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病10例，慢性腎炎15例，高血壓腎小動脈硬化癥3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作前患者需帶好口罩并將頭偏向?qū)?cè)，每次使用前先檢查有無各種感染征象后對外置管路充分進(jìn)行消毒，接頭螺紋處反復(fù)消毒3遍，抽出封管液，查看是否有凝血塊，再試抽流量是否充足后方可進(jìn)行管路連接。逆導(dǎo)管方向撕開無菌敷料，檢查是否有紅、腫、熱、痛等情況，為導(dǎo)管口周圍皮膚進(jìn)行消毒至少3遍，并充分待干后蓋上無菌敷料。治療完成后，斷開導(dǎo)管再次對管口進(jìn)行消毒，用0.9%生理鹽水將管內(nèi)血液沖凈，選擇封管液，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)識注入，關(guān)閉夾子，蓋好肝素帽，用無菌紗布進(jìn)行包裹，并用膠布妥善固定[2]。

1.2.1對照組 采用0.9%生理鹽水9 mL+肝素鈉1 mL配制成的肝素鹽水封管液。

1.2.2觀察組 建立患者檔案，包括原發(fā)病的種類、血紅蛋白、凝血時間等實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、抗凝藥物使用種類、劑量及通暢情況等，根據(jù)患者個體情況選擇個體化封管液封管。個體化封管液包括：(1)一般患者：0.9% 生理鹽水9 mL+肝素鈉1 mL配制封管液。(2)有出血情況且無肝素及其他抗凝患者：將1 mL肝素鈉加入19 mL 0.9%生理鹽水中配制封管液。(3)導(dǎo)管流量不佳患者:0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL配制封管液。(4)疑存在血栓患者:0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL+尿激酶10萬U配制的封管液，每周或每月封管1次。(5)定期溶栓患者：0.9%生理鹽水100 mL+尿激酶10萬U配制而成，動、靜脈端同時緩慢滴入4 h,試抽流量后再上機(jī)。

1.2.3封管液的選擇 以對照組封管液為基礎(chǔ)，根據(jù)患者自身情況選擇合適的封管液。對于首次置管透析患者，根據(jù)其原發(fā)病的種類、血紅蛋白及凝血時間等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等決定其封管液的種類。若患者在上機(jī)前試抽流量充足但有血塊抽出時，上機(jī)后應(yīng)觀察動脈壓情況，選用0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL配制封管液；若患者上機(jī)前試抽血流量不足并有血塊抽出，且上機(jī)后出現(xiàn)動脈壓頻繁報(bào)警現(xiàn)象時，應(yīng)及時做出調(diào)整，可選用0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL+尿激酶10萬U配制的封管液每周或每月封管1次。通常最適合的封管液是相對低濃度的肝素封管液，下次上機(jī)前回抽通暢無血塊形成，上機(jī)后壓力穩(wěn)定、血流正常且未發(fā)生局部或全身性出血。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1導(dǎo)管留置時間及患者滿意度 (1)導(dǎo)管留置時間：即開始留置導(dǎo)管直至拔出導(dǎo)管的時間。(2)患者滿意度：使用自制問卷對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括導(dǎo)管狀況、護(hù)理方法和并發(fā)癥等內(nèi)容，滿分10分。

1.3.2導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況：透析前回抽管內(nèi)肝素鹽水和血液，用20 mL注射器試抽流量充足、無血塊，則為通暢；若試抽流量充足，但抽出血塊，則繼續(xù)觀察有待調(diào)整；若反復(fù)試抽流量不足，且改變患者體位仍無效，表明導(dǎo)管內(nèi)有血栓。

1.3.3凝血功能 封管前后抽取患者2 mL肘靜脈血進(jìn)行 PT 、TT及APTT比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者導(dǎo)管留置時間及滿意度比較 見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時間及滿意度比較

2.2兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組患者封管前后凝血功能比較 見表3。

表3 兩組患者封管前后凝血功能比較 s

3 討論

良好的血液透析通路是維持患者生命的首要保證，與患者的生存率及生活質(zhì)量直接相關(guān)。導(dǎo)管是血液透析患者重要的血管通路，其具有血流量充足、藥物易吸收和簡潔方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較廣泛[3]。但隨著導(dǎo)管使用時間的延長，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也越大。因此，封管操作是保護(hù)導(dǎo)管的重要環(huán)節(jié)之一。

本研究中，觀察組患者應(yīng)用個體化封管液，其導(dǎo)管留置時間顯著長于對照組，滿意度明顯高于對照組(P<0.05) ，導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明使用個體化封管液可有效減少導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時間，從而提高患者滿意度。原因分析：進(jìn)行封管操作時，封管液的選擇十分重要，若選擇低濃度封管液會增加血栓形成的風(fēng)險，若選擇高濃度封管液，就會增加出血的風(fēng)險。但本研究中兩組患者封管后PT、TT、APTT等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明個體化封管液對患者凝血機(jī)制無明顯影響。

綜上所述,個體化封管液可有效減少患者導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，延長導(dǎo)管有效使用時間，提高患者滿意度，具有較高臨床應(yīng)用推廣價值。