高燕 曾娟 李靜 張永愛 張海苗 趙宗霞

(1．西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710021)

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)婦經(jīng)常出現(xiàn)的心理問題，是由于女性生產(chǎn)之后由于激素和社會角色等一系列變化造成的心理不適，產(chǎn)后抑郁常常伴隨睡眠障礙、對新生兒敵意和夫妻關(guān)系緊張等，對患者及其家人帶來巨大心理負(fù)擔(dān)[1-3]。臨床護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，不同特質(zhì)的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的程度并不相同，因而研究者開始關(guān)注哪一類人格特質(zhì)更容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁[4-6]。控制感在心理健康中扮演重要角色[7-8]。控制感研究中，心理控制源理論占有重要的地位[9]，人們會因為長期化的歸因方式而內(nèi)化為內(nèi)控型與外控型兩種不同的人格。內(nèi)控型個體相信自身潛力，認(rèn)為事物發(fā)展的結(jié)果是因為自身的努力；反之，外控型個體缺乏控制感，認(rèn)為凡事命運或他人被操縱。一般面對生活事件，內(nèi)控者比較主動、自主和積極，而外控者則比較依賴和消極，因此外控者更易產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，對生活更不滿意[10-11]。自我效能感是個體對自己能否完成某項任務(wù)或工作的主觀評價，自我效能可影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，進(jìn)而減少焦慮抑郁等負(fù)性情緒的出現(xiàn)。以往研究[12]表明，控制感與自我效能存在顯著相關(guān)，個體控制感越強，即對生活和自我的把控感越強，越易相信自己能勝任某項任務(wù)，即自我效能越高。同時，自我效能能有效地抵御抑郁等消極情緒的影響。因此，本研究以產(chǎn)婦為研究對象，探討控制源、自我效能與產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的三邊關(guān)系。本研究提出以下2個假設(shè)：(1)心理控制源是控制感的關(guān)鍵指標(biāo)，能顯著影響產(chǎn)婦自我效能感與產(chǎn)后抑郁。(2)自我效能可部分或全部地中介心理控制源對產(chǎn)后抑郁的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1-6月我院收治的384例首胎產(chǎn)婦，年齡23～32歲，順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，無精神疾病史，產(chǎn)后15 d內(nèi)填寫問卷。共發(fā)放問卷384份，回收384份，其中有效問卷382份(無效問卷指被試者全部選擇某個選項或未回答完全)。產(chǎn)婦被告知正在進(jìn)行一項心理調(diào)查，回答無正確之分，匿名且無時間限制。

1.2調(diào)查工具

1.2.1人口學(xué)信息統(tǒng)計表 自編人口學(xué)統(tǒng)計信息表，統(tǒng)計產(chǎn)婦年齡、胎兒性別、戶籍、家庭年收入等基本信息。

1.2.2控制源量表 該量表由Nowicki等[13]編制，共40個條目，要求被試者以“是”“否”應(yīng)答，分值范圍為0～40分?？刂泣c量表實際測量的是外控傾向，得分越高表明個體越傾向外控。本研究中，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.77。

1.2.3一般自我效能量表 該量表由Schwarzer等[14]編制，共10個條目(早期版本包括20個條目，后改進(jìn)為10個條目)。采用4點積分，其中1表示完全不正確，4表示完全正確。得分越高，說明自我效能感越高。本研究中，自我效能量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89。

1.2.4愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表 該量表是被廣泛使用的產(chǎn)后抑郁自評量表[15]，共10個條目，分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、抑郁和恐懼等方面，每個條目按程度不同分4級描述，以心境為例，該條目共4個描述“我不覺得悲傷”“我覺得悲傷”“我時時感到悲傷，無法驅(qū)除這種感受”“我悲傷或不快樂得無法忍受”。每個描述分別計0～3分，被試者需要選擇最符合自身情況的描述。得分越高，說明產(chǎn)后抑郁越嚴(yán)重。本研究中，產(chǎn)后抑郁量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，采用描述統(tǒng)計、相關(guān)分析、回歸分析等方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用AMOS 17.0進(jìn)行路徑分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦人口學(xué)信息統(tǒng)計 見表1。

表1 產(chǎn)婦人口學(xué)信息統(tǒng)計(n=382) 例

2.2產(chǎn)婦控制源、自我效能與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)分析 本研究將產(chǎn)后抑郁量表得分≥9分作為產(chǎn)后抑郁的篩查標(biāo)準(zhǔn)[16]，在本研究中，產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為37.4%。相關(guān)分析結(jié)果顯示，外控傾向與產(chǎn)后抑郁顯著正相關(guān)(r=0.44,P<0.01)，與自我效能感顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.40,P<0.01)。自我效能感與產(chǎn)后抑郁也呈中等程度負(fù)相關(guān)(r=-0.41,P<0.01)，見表2。

表2 產(chǎn)婦控制源、自我效能與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)分析

2.3控制源、自我效能與產(chǎn)后抑郁的回歸分析 將外控傾向作為自變量，分別將自我效能感與產(chǎn)后抑郁作為因變量，采用Enter法進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示:外控傾向能顯著地預(yù)測自我效能感(β=-0.40,P<0.01)與產(chǎn)后抑郁(β=0.44,P<0.01)。見表3。按照Baron和Kenny等[17]提出了中介變量的檢驗法，自變量對因變量的回歸系數(shù)如果在加入中介變量后顯著變小，則認(rèn)為中介效應(yīng)是顯著的。以產(chǎn)后抑郁為因變量，同時納入控制源與自我效能感進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，當(dāng)加入自我效能后，控制源對產(chǎn)后抑郁的回歸系數(shù)顯著減小(Z=6.25,P<0.05)，說明自我效能感能中介控制源對產(chǎn)后抑郁的影響。見表4。對控制源、自我效能與產(chǎn)后抑郁模型進(jìn)行路徑分析，見圖1。自我效能對產(chǎn)后抑郁的影響中，25%是通過自我效能的中介達(dá)到的(間接效應(yīng)系數(shù)為(-0.40)×(-0.27)≈0.11，總效應(yīng)為0.11+0.33=0.44，間接效應(yīng)比例為0.11/0.44=25.0%)。

表3 控制源對產(chǎn)婦自我效能和產(chǎn)后抑郁的回歸分析

表4 控制源與自我效能對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的回歸分析

圖1 控制源、自我效能與產(chǎn)后抑郁模型路徑分析

3 討論

3.1產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況 本研究發(fā)現(xiàn)，37.4%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后會出現(xiàn)明顯的產(chǎn)后抑郁現(xiàn)象。生產(chǎn)對于婦女而言是重大生活事件，也是應(yīng)激事件。由于初產(chǎn)婦缺乏相關(guān)經(jīng)驗，面對生理激素、生活習(xí)慣和社會角色多方面的急劇變化，易出現(xiàn)各種心理失衡，很容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒[18]。

3.2控制源對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦外控傾向越強，產(chǎn)后抑郁水平越高。這是因為外控者認(rèn)為事物發(fā)展的結(jié)果往往不由自身努力而決定，更加消極被動；而內(nèi)控者相信自己能控制行為的結(jié)果，更愿意承擔(dān)責(zé)任并付出努力。對于產(chǎn)婦而言，外控者消極應(yīng)對生產(chǎn)所帶來的一系列不適，以消極的視角看待生活，放大困難，進(jìn)而更易產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁；反之，內(nèi)控者往往采取更主動地應(yīng)對方式，能更多地看到生活的積極方面，進(jìn)而不易產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁。

3.3自我效能感在產(chǎn)婦控制源與產(chǎn)后抑郁影響的中介作用 控制源能顯著地影響產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁程度，即越傾向外控的產(chǎn)婦越容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，且自我效能感能部分地中介這一效用。本研究著重驗證了自我效能感在產(chǎn)婦控制源與產(chǎn)后抑郁影響的中介作用。外控個體認(rèn)為自身不能控制事件的進(jìn)展與結(jié)果，不愿努力和相信自己；反之，內(nèi)控者認(rèn)為自身努力與結(jié)果息息相關(guān)，更愿意積極應(yīng)對[19]。對于產(chǎn)婦而言，外控者不愿投入更多的精力扮演好母親的角色，不認(rèn)為自身有足夠的能力勝任這一工作及身份。而內(nèi)控者具有更強烈的動機，更積極主動的想做好母親，更能從中獲得成就感。這就導(dǎo)致了控制源對自我效能感的影響，即外控傾向越強，自我效能越低。此外，自我效能能有效抵御抑郁情緒。抑郁的核心癥狀是對自我的消極評價，自我效能是個體對自我能力的一般性評價，自我效能越高，自我接納程度越高，越能獲得更高的積極情緒，同時抵御抑郁等消極情緒的影響。對于產(chǎn)婦而言，自我效能越高，愈加相信自己能勝任母親的角色，能有效地應(yīng)對各種困難，積極地生活，進(jìn)而不易出現(xiàn)抑郁癥狀。這也是為什么自我效能感能中介作用于產(chǎn)婦控制源對產(chǎn)后抑郁的影響[22-23]。

3.4對護(hù)理工作的啟示 本研究的結(jié)果在一定程度上提示我們需預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，醫(yī)護(hù)人員一方面要注重產(chǎn)婦的情緒疏導(dǎo)，有意識地幫助其解決因身份角色改變帶來的種種不適，引導(dǎo)她們養(yǎng)成積極的歸因方式，明白自己能否勝任母親的角色和孩子能否健康成長主要取決于自身努力；同時，提升產(chǎn)婦的自我效能，讓其相信自己能勝任這一工作及角色，能應(yīng)對生活的困難。另一方面，應(yīng)建立和健全孕產(chǎn)婦的心理健康服務(wù)體系，組建由婦幼保健工作者、心理健康服務(wù)者和社會工作者等多學(xué)科組成的工作團(tuán)隊開展協(xié)作護(hù)理模式，為孕產(chǎn)期女性提供更為優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)。同時，提供以家庭為中心的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，孕婦妊娠期間由家人全程陪護(hù)，以家庭為中心的延續(xù)性護(hù)理體現(xiàn)了家庭情感支持及人文關(guān)懷的理念，可使產(chǎn)婦在產(chǎn)后感受到家庭的溫暖與關(guān)懷，減輕不安全感。

綜上所述，由于孕婦的生理及心理具有特殊性，需要針對不同孕期的重點內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)。在今后的研究中，研究者可以嘗試實施產(chǎn)科護(hù)士門診病房一體化護(hù)理模式，即產(chǎn)科護(hù)士從孕婦妊娠期開始到分娩期及產(chǎn)后均為孕婦提供必要護(hù)理措施。產(chǎn)科護(hù)士門診病房一體化模式可有效結(jié)合醫(yī)生和護(hù)士，實施護(hù)士門診和病房聯(lián)動模式給予患者支持照護(hù)。從而更加全面、系統(tǒng)地解決產(chǎn)婦妊娠期出現(xiàn)的不良心理問題。