廖婷婷 楊麗 李琳 孫烯輝 邱麗燕 黃玉萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma, NPC)是危害人類健康的惡性腫瘤。放射治療聯(lián)合化學(xué)療法的綜合治療是NPC患者首選的治療手段，其達到治療效果的同時也帶來了一系列的后遺癥[1]、情緒[2]及癥狀困擾[3]。疲勞是NPC放化療患者所經(jīng)歷的痛苦癥狀之一[4]。癌癥相關(guān)性疲勞(Cancer-Related Fatigue，CRF)是指與癌癥或癌癥治療相關(guān)的，由過度的精神或機體活動引起的能力、精神或身體活動的效率下降，是擾亂機體正常功能的持久的主觀疲勞感[5]。CRF并不是單獨存在的，而是涉及1個癥狀群，常伴隨睡眠紊亂、疼痛和抑郁等癥狀，癥狀群之間復(fù)雜的相互促進機制給患者的身體心靈帶來重大創(chuàng)傷，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量[6]。有研究[7]表明，有44%～99%的癌癥患者經(jīng)歷CRF，有22%的癌癥幸存者在治療后1年仍患有嚴重的持續(xù)疲勞[8]。因此，為評估目前NPC放化療出院患者CRF現(xiàn)狀及影響因素，本研究以NPC放化療出院患者為研究對象進行調(diào)查分析，以期為NPC患者隨訪管理提供依據(jù)，并間接為其他癌癥幸存者的CRF提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2018年9—11月在我院放療科治療結(jié)束經(jīng)門診復(fù)查的NPC放化療出院患者283例為研究對象，按照多因素分析中樣本含量是影響因素的5～10倍估計，本研究估計的影響因素為20個，樣本量定為283例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診且初次放化療結(jié)束出院的NPC患者。(2)年齡≥18歲。(3)小學(xué)及以上文化水平。(4)無精神疾病和無理解力、表述力、記憶力、定向力認知障礙。(5)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻咽癌復(fù)發(fā)。(2)存在語言溝通及聽力障礙。(3)患有其他器官惡性腫瘤或有重大器質(zhì)性病變者。(4)不合作者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者在文獻回顧及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)保類型、居住方式、癥狀數(shù)量、出院時間、疾病分期、治療方案和疾病疑難問題求助方式等。

1.2.1.2癌癥疲乏量表(Cancer fatigue scale，CFS) 由Okuyama等[9]于2000年設(shè)計，用于調(diào)查癌癥患者的疲乏癥狀，包含3個維度(軀體疲乏、情感疲乏及認知疲乏)，共15個條目，分別對身體、活動、情感、注意和記憶方面的疲乏進行評測。各條目均采用Likert 5 級計分法，1～5分分別表示“沒有”至“很重級”，總分0～60分，分數(shù)越高疲乏癥狀越嚴重，0分表示無疲乏狀態(tài)。此量表的中文版具有良好的信度和效度，各維度與總量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.86。評分等級[10]：大于總疲乏分值的66%為高等水平，在總疲乏分值33%～66%之間視為中等水平，小于總疲乏分值的33%為低等水平。

1.2.2調(diào)查方法 研究者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對象。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進行一對一地調(diào)查。對于填表有困難者，給予詳細解釋或根據(jù)調(diào)查對象的真實情況協(xié)助其填寫。問卷填寫時間為15～20 min，填完后當(dāng)場回收并核實，如有遺漏，當(dāng)場補齊。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷286份，回收283份，有效回收率為99.0%。

2 結(jié)果

2.1NPC放化療后出院患者一般資料 見表1。

表1 NPC放化療后出院患者一般資料(n=283)

續(xù)表1 NPC放化療后出院患者一般資料(n=283)

2.2NPC放化療出院患者CRF程度及各維度得分情況 NPC放化療出院患者總疲乏發(fā)生率為100%，輕度疲乏占13.7%，中度疲乏占85.8%，重度疲乏占0.35%。NPC放化療出院患者CRF各維度得分情況，見表2。

表2 NPC放化療出院患者CRF各維度得分情況 分

2.3不同特征的NPC放化療出院患者CRF得分單因素分析 見表3。

2.4NPC放化療出院患者CRF得分多元線性回歸分析 以CRF總分為因變量，以年齡、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、居住方式、癥狀數(shù)量和疾病疑難問題求助方式為自變量進行多元線性回歸分析，見表4和表5。

表3 不同特征的NPC放化療出院患者CRF得分單因素分析 分

續(xù)表3 不同特征的NPC放化療出院患者CRF得分單因素分析 分

表4 NPC放化療出院患者CRF相關(guān)因素賦值

表5 NPC放化療出院患者CRF得分多元線性回歸分析(n=283)

3 討論

3.1NPC放化療出院患者CRF現(xiàn)狀 大部分癌癥患者在治療期間都會經(jīng)歷疲勞，但并不是所有癌癥患者在生存期內(nèi)都能從CRF中恢復(fù)，仍有16%～38%的患者存在疲乏感[11-12]。CRF作為不良、痛苦的情緒體驗，持續(xù)疲勞感可致患者喪失生活樂趣，缺乏行動力，加上疾病認知度不高，疾病不確定感增強[13]，情感疲乏程度越發(fā)嚴重，進而又促進疲勞的發(fā)展，陷入疲勞惡性循環(huán)的進展中,對癌癥幸存者的日常生活、疾病康復(fù)和生活質(zhì)量造成重大負面影響[14-15]，更重疲勞感者則必須通過降低工作強度來改善不良情緒[16]，從而影響患者對癥狀自我護理的依從性、積極性，并加重其社會經(jīng)濟壓力負擔(dān)。這些影響甚至可擴展到家庭成員，家庭照顧者可能必須降低工作時間及強度為患者提供額外的心理撫慰或家庭關(guān)系調(diào)解。目前研究者對于治療期間的CRF關(guān)注較多，縱向研究相對較少，較少注意到患者出院后的疲勞程度。本研究結(jié)果表明，NPC放化療患者出院后CRF總分為(25.82±5.85)分，呈中等水平，且發(fā)生率為100%。說明出院后患者CRF普遍存在，其中以情感疲乏的疲乏程度最高，這幾乎與NPC患者放療期間所經(jīng)歷的CRF程度相同[14]，也側(cè)面說明了NPC患者出院后CRF的廣度及深度可能不會隨著時間的推移而減少，這與Goedendorp博士[8]研究結(jié)論相同。分析原因：NPC好發(fā)于中年男性，罹患癌癥及癌癥治療作為社會應(yīng)激源，最大限度抹殺了患者的耐心、精力和情感，使其極易產(chǎn)生軀體及情感上疲乏感，且其在康復(fù)過程中面臨著后遺癥癥狀干擾及承擔(dān)社會、生活經(jīng)濟的壓力及對家庭和未來生活的擔(dān)憂等多種因素，因此出院后仍普遍存在CRF。提示臨床隨訪醫(yī)護人員應(yīng)掌握CRF慢性長期性特點和NPC出院患者發(fā)生CRF的原因、影響因素，以在延伸服務(wù)中為其提供相應(yīng)的輔助性治療干預(yù)措施。雖無金標(biāo)準(zhǔn)治療，但具有確定療效的非藥物干預(yù)，如有氧運動、行為認知干預(yù)等可降低疲乏感，以減輕患者的感受負擔(dān)和家屬的照護負擔(dān)[17]。

3.2NPC放化療出院患者CRF的影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，不同年齡階段的患者其CRF程度也不同。其中疲乏程度最嚴重年齡階段為60歲以上患者，其次為45～59歲和45歲以下的患者。這與結(jié)直腸癌患者的癌性疲乏特點相似[18]?？赡苁怯捎诶夏耆穗S著年齡增長，身體調(diào)節(jié)功能日漸下降，更易患貧血及營養(yǎng)不良有關(guān)；老年人由安逸和享受的生活狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槌惺芗膊≈委煹耐纯嗉昂筮z癥的困擾，心理落差感較大，因此其疲乏感最重。而對于45歲以下患者的疲乏感可能與承擔(dān)工作、經(jīng)濟和家庭等多方面的壓力有關(guān)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)不同年齡階段的患者發(fā)生CRF的原因進行分析，給予針對性的干預(yù)和幫助。

3.2.2居住方式 本研究結(jié)果顯示，NPC出院患者的疲乏感與居住方式存在負性相關(guān)，其中獨居患者的CRF程度最嚴重，這可能與獨居所承受的孤獨感及缺乏社會家庭支持及幫助有關(guān)。良好社會支持有助于個體創(chuàng)傷后自我認知、自我理解的成長[19]，促進患者情感信息交流，避免患者社會交往退縮，降低患者情感疲乏[20]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)側(cè)重給獨居的患者提供更多的情感和信息支持，以降低其CRF感，建設(shè)健康心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

3.2.3職業(yè) 本研究結(jié)果顯示，NPC出院患者的疲乏感與職業(yè)存在顯著相關(guān)性，其中農(nóng)民患者的CRF程度較其他組別嚴重。分析原因：(1)可能與農(nóng)民教育水平有限有關(guān)。有研究[20]顯示，教育水平影響患者疲乏水平，教育水平越高疲乏程度越低，而教育水平越低，導(dǎo)致對于自身疲乏情緒認知度不夠甚至不重視，無主動尋求緩解的意識或者缺乏尋求幫助的途徑。(2)可能與職業(yè)收入有關(guān)。Bower等[21]研究結(jié)果顯示，低收入患者意味著承擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)濟壓力更大，心理負擔(dān)更重。鼻咽癌好發(fā)于中壯年男性，其本就承擔(dān)著主要家庭經(jīng)濟收入來源，而農(nóng)民職業(yè)的患者面對的經(jīng)濟壓力更重，這都是促進CRF的潛在因素。因此醫(yī)護人員應(yīng)側(cè)重與對該職業(yè)疲乏程度的評估，提供更多的情感和信息支持渠道，同時提高社會利用度，以降低患者的CRF感，建設(shè)其健康心理狀態(tài)，逐步緩解其疲乏狀態(tài)。

3.2.4癥狀種數(shù) 癌癥治療、毒副反應(yīng)癥狀和情緒負擔(dān)是CRF產(chǎn)生的主要因素[22]。本研究結(jié)果顯示，患者存在的不良反應(yīng)種數(shù)越多，CRF的程度越嚴重。其原因可能是：患者存在不良反應(yīng)越多，越易使身體處于生病、羸弱、虛弱的一種狀態(tài)，伴隨社會功能減退，導(dǎo)致患者病態(tài)感加重。NPC患者放化療結(jié)束出院后仍存在口干、鼻塞、張口困難、味覺改變、耳鳴等急慢性放射性損傷，長期癥狀困擾嚴重影響其進食、情緒及睡眠，嚴重時可限制患者社會交往的能力；加上由于缺乏對疾病變化的認知，患者長期存在擔(dān)憂、害怕的情緒，這些因素均是CRF產(chǎn)生或加重的促進因素[23]。提示臨床醫(yī)護工作者在臨床工作中應(yīng)注重患者放化療后是否出現(xiàn)并發(fā)癥及其變化趨勢，增加患者獲取護理知識技能的渠道，提供有效緩解癥狀的護理方法，增強患者自我護能力，并滿足患者對疾病治療后遺癥護理、疾病預(yù)后等知識的需求，轉(zhuǎn)變其認知，降低病態(tài)感[24]，從而降低CRF程度。

綜上所述，NPC放化療出院患者仍普遍存在CRF，其中年齡、居住方式、職業(yè)及癥狀種數(shù)為主要影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)規(guī)范隨訪管理，為患者提供獲取知識技能渠道，增強患者自我護理能力；注意評估幸存患者CRF發(fā)生狀況，采取飲食管理、有氧運動鍛煉、認知行為干預(yù)等方法和技巧降低CRF程度。此外，癌癥治療開始前存在的疲勞是癌癥治療后1年持續(xù)疲勞的最強預(yù)測因子[8]，應(yīng)加強評估及干預(yù)治療期間的CRF，以改善院后的CRF和生活質(zhì)量。