梁燕 韓君 王君俏

(復旦大學護理學院，上海 200032)

隨著我國人口老齡化、高齡化趨勢的增加，以及“在地老化”理念的推廣，老年人的社區(qū)居家照護問題得到越來越多的重視。日間照護(Adult day care)也稱為日間照顧或日間照料，是指為社區(qū)內(nèi)生活不能完全自理和日常生活需要照料的老年人提供膳食供應、個人照顧、保健康復和休閑娛樂等日間托養(yǎng)服務[1]?，F(xiàn)有研究[1-2]多是圍繞社區(qū)老年人日間照護服務模式進行綜述，缺乏對老年人日間照護服務需求及支付意愿的實證研究。本研究針對社區(qū)老年人日間照護服務需求和支付意愿進行調(diào)查，以期為日間照護服務項目設(shè)計和價格制定提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 研究對象的總體為城市社區(qū)老年人，樣本為上海市徐匯區(qū)社區(qū)老年人2 500名。納入標準：年齡≥60歲；自愿參加本研究；無溝通交流障礙。排除標準：存在精神或認知障礙老年人。采取分層隨機抽樣，首先在上海市徐匯區(qū)13個街道抽取，然后根據(jù)各街道提供的不同年齡段老年人口數(shù)、家庭類型情況(獨居、純老)，按比例對80歲以上老人、獨居老人和純老家庭進行過度抽樣。

1.2調(diào)查方法 2018年9-10月在上海市徐匯區(qū)開展入戶調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓。共發(fā)放問卷2 500份，回收有效問卷2 080份(83.2%)。

1.3調(diào)查工具 采取自行設(shè)計的問卷對老年人日間照護服務需求及支付意愿水平進行調(diào)查。在前期查閱國內(nèi)外文獻和專家咨詢的基礎(chǔ)上，確定問卷的主要問題和選項設(shè)置。問卷主要包括3部分：(1)研究對象的基本資料，包括社會人口學資料(性別、年齡、教育水平、經(jīng)濟狀況等)、疾病狀況、自評健康狀況、日常生活活動能力(Activities of daily living，ADLs)和工具性日常生活活動能力(Instrumental activities of daily living，IADLs)等。(2)對社區(qū)日間照護服務的需求調(diào)查，包括日間照護服務需求和單項服務(如助浴、助餐、康復理療、助潔、接送等)需求，選項設(shè)置為二分類變量，即“需要”或“不需要”。(3)對社區(qū)日間照護服務的支付意愿水平的調(diào)查，根據(jù)意愿調(diào)查法[3]和錨定效應[4]的理論和方法，結(jié)合上海市現(xiàn)有日間照護服務價格和專家咨詢，設(shè)置了3個價格水平，具體問題：首先詢問被調(diào)查對象“當您的居家照護能力不足時，根據(jù)您的家庭收入情況，您是否愿意多付300元/月享受基本的社區(qū)日間照護服務？”如果被調(diào)查對象選擇“愿意”則繼續(xù)詢問“您是否愿意多付1 000元/月享受基本的社區(qū)日間照護服務？”如果被調(diào)查對象回答“不愿意”，則繼續(xù)詢問“您是否愿意多付100元/月享受基本的社區(qū)日間照護服務？”上述3個問題的選項均為二分類變量，即“愿意”或“不愿意”。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般資料及日間照護服務需求情況 調(diào)查對象的平均年齡為(78.14±8.2)歲，其中男性占42.1%，小學及以下者占20.1%，59.2%為已婚，獨居者占26.9%。19.6%的被調(diào)查者家里有鐘點工，自評健康狀況的平均得分為(2.09±0.74)分。78.0%患有經(jīng)確診慢性病，20.1%的老年人至少有1項ADLs需要幫助，37.0%的老年人至少有1項IADLs需要幫助。在日間照護服務需求方面，24.2%的老年人表示需要日間照護服務。就單項服務來說，需要助餐服務的比例最高(31.0%)，其次是助潔(25.6%)、助浴(25.2%)、康復理療(24.4%)和接送服務(24.0%)。

2.2影響社區(qū)老年人日間照護服務需求的單因素分析 年齡、婚姻狀況、受教育水平、居住狀況、自評健康狀況、ADLs和IADLs受限與否對社區(qū)老年人日間照護服務需求影響顯著，見表1。

表1 影響社區(qū)老年人日間照護服務需求的單因素分析(n=2 080)

續(xù)表1 影響社區(qū)老年人日間照護服務需求的單因素分析(n=2 080)

2.3社區(qū)老年人日間照護服務支付意愿水平 分別以100元/月、300元/月和1 000元/月為錨定點，調(diào)查社區(qū)老年人日間照護服務支付意愿時，愿意每月多付100元享受基本的社區(qū)日間照護服務者占60.0%，愿意每月多付300元享受基本的社區(qū)日間照護服務者占48.6%；愿意每月多付1 000元享受基本的社區(qū)日間照護服務者占22.1%。

2.4社區(qū)老年人日間照護服務不同支付意愿水平的Logistic回歸分析 社區(qū)老年人日間照護服務不同支付意愿水平的Logistic回歸分析結(jié)果，見表2。在模型1中，100元/月的支付意愿水平下，年齡越大，和家庭成員同住(相較于獨居)，支付意愿較低；而教育水平越高、與家庭成員同住、ADLs受限、有日間照護服務需求者的支付意愿較高。在模型2中，300元/月的支付意愿水平下，結(jié)果與模型1有相似之處，不同之處在于ADLs受限影響不再顯著，而自評富?；驂蛴谜?與自評不太夠用/拮據(jù)者相比)，其支付意愿更高。模型3支付意愿水平為1 000元/月時，與模型1和2相比，年齡和居住方式的影響不再顯著，教育水平越高、自評富?；驂蛴?、自評健康狀況越好、有鐘點工、有日間照護服務需求者，支付意愿越高。本研究同時用家庭人均年收入代替自評經(jīng)濟狀況，進行模型的敏感性檢驗。模型結(jié)果與表2呈現(xiàn)結(jié)果總體一致，唯一的區(qū)別在于：與家庭人均年收入<1萬的人群相比，家庭人均年收入在3～5萬者日間照護服務的支付意愿更低，不管是在100元/月的水平(OR0.52，95%CI0.37～0.74)、300元/月(OR0.60，95%CI0.43～0.83)還是1 000元/月(OR0.58，95%CI0.39～0.86)均適用；與家庭人均年收入<1萬的人群相比，家庭人均年收入為1～3萬或5萬以上者則差異不顯著。

表2 社區(qū)老年人日間照護服務不同支付意愿水平的Logistic回歸(n=2 080)

3 討論

3.1社區(qū)老年人存在日間照護服務需求且有一定支付意愿 本研究的結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、教育水平、居住狀況、自評健康狀況、ADLs和IADLs受限狀況影響到社區(qū)老年人的日間照護需求。這一結(jié)果可以從兩方面理解：就老年人自身狀況來看，年齡越大、自評健康狀況越差、ADLs和IADLs受限，其越可能產(chǎn)生日間照護需求；另一方面，從老年人家庭情況來看，非在婚狀況、同家庭成員一起居住者，其日間照護服務需求比例更高。該調(diào)查結(jié)果與日本的情況類似，與子女同住的老年人會更多地選擇日間照護服務，日本厚生勞動省的報告[5]顯示，在多數(shù)國家，長期護理服務的基本內(nèi)容是家政工作者提供居家個人生活照顧；而在日本，日間照護比居家家政服務更受歡迎，可能是因為老年人與子女同住的比例較高。這是因為與子女或家庭成員同住的老年人，晚上可以得到家庭成員的照顧，在子女或家庭成員白天上班時，選擇到日間照護中心接受服務，是一種互補式的服務供給。跟與家庭成員同住的老年人相比，獨居老年人的日間照護服務需求較低。可能的原因在于，獨居老年人在沒有家人的非正式照護作為支撐時，日間照護服務無法完全滿足其社區(qū)居家照護的需求。就支付意愿來看，當支付水平為100元/月時，大多數(shù)社區(qū)老年人(60%)都表示愿意支付，隨支付水平提升，支付意愿下降。該結(jié)果可以為社區(qū)日間照護服務定價提供參考借鑒，同時本研究也認為可在社區(qū)日間照護服務方面采取分層定價策略。

3.2日間照護服務需求和教育水平是影響支付意愿的重要因素 有日間照護服務需求的老年人，在3個支付水平上均表現(xiàn)出較高的支付意愿。這與以往有關(guān)老年人社會養(yǎng)老服務選擇的研究[6]結(jié)論一致。從消費者購買決策過程的5個步驟[7]來看：認知需要、收集信息、評價方案、購買決策和購后評價，認知需求是觸發(fā)購買決策的第1步，因此也是影響支付意愿的重要因素。教育水平對支付意愿的正向影響與前人的研究也較為一致，胡琦等[8]對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿影響因素的研究顯示，文化程度越高，其支付意愿越強，可能與教育水平高的老年人越了解和越能接受新型養(yǎng)老照護服務模式有關(guān)。

3.3政府的托底保障政策可能對最低收入水平群體的支付意愿起到撬動作用 本研究發(fā)現(xiàn)，自評經(jīng)濟狀況越好的老年人，其支付意愿越高，說明支付能力與支付意愿呈正相關(guān)；而采用收入的客觀指標，即涉及到具體收入時，家庭人均年收入<1萬元的老年人反而比家庭人均年收入3～5萬的老年人有更高的支付意愿。一個可能的解釋是家庭人均年收入<1萬元者更有可能受到政府托底保障政策的覆蓋，一定程度上對其支付意愿起到撬動作用。就國內(nèi)外社區(qū)日間照護服務實際運作來看[2]，不管是我國港澳臺地區(qū)、還是美國等發(fā)達國家，都不同程度地在費用方面有優(yōu)惠和補貼政策。

3.4建議社區(qū)日間照護服務采取分層定價策略 本研究顯示，日間照護服務不同定價水平對社區(qū)老年人支付意愿有不同影響。具體來講，當價格較低，如支付水平為每月100元或300元時，年齡較小、與家庭成員同住的老年人更愿意支付。當價格水平為1 000元/月時，自評健康狀況越好、家里有鐘點工的老年人更愿意支付。這一現(xiàn)象可以用需求分類概念框架[9]來解釋，該框架認為需求包括工具性需求、分類需求和傾向性需求。工具性需求主要指個體(X)為了達到目的(Z)需要某方面的要素(Y)；分類需求指當個體(X)真的需要要素(Y)時，換句話說，沒有要素(Y)個體(X)會受到傷害時，我們就認為X需要Y；傾向性需求是個體的一種偏好，并不是真正的缺乏。在日間照護服務需求和支付意愿上，價格較低時，老年人的“工具性需求或分類需求”占主導；較高價格水平上，老年人偏向于“傾向性需求”導向。這提示我們可以對社區(qū)日間照護服務采取分層定價策略，為不同支付能力和意愿水平的老年人提供多樣化的日間照護服務，以滿足社區(qū)老年人的不同層次需求。