孫悅華 王 玥 賈子昌 孫心寧 李葆華

(北京大學第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

頸動脈支架成形術(carotid artery stenting，CAS)治療頸動脈重度狹窄引起的缺血性腦卒中已廣泛開展。CAS術后可出現(xiàn)腦高灌注綜合征(hyper perfusion syndrome，HPS)，是最危險的并發(fā)癥之一，CAS術后1.1%～6.8%的患者可發(fā)生腦組織高灌注損傷，造成腦腫脹甚至腦出血[1]。存在頸動脈極重度狹窄、對側頸動脈重度狹窄或閉塞、側支循環(huán)代償差、合并難控性高血壓等高危因素的患者，HPS發(fā)生率可高達14.1%～56%[2]。HPS往往起病隱匿，如不及時發(fā)現(xiàn)及糾正，致殘率和致死率均很高，如何降低有HPS高危因素患者術后HPS的發(fā)生風險是目前臨床亟待解決的熱點問題。2015年1月～2018年6月我科對36例有HPS高危風險的頸內動脈狹窄行CAS，現(xiàn)將圍手術期的護理報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男25例，女11例。年齡45～81歲，(59±9)歲。22例有一過性黑矇癥狀，片刻后可緩解；14例無明顯癥狀，5例體檢發(fā)現(xiàn)頸內動脈狹窄(狹窄程度70%～80%)，其余9例為其他科手術為預防麻醉后腦血管意外先轉入我科行CAS再回原科進一步治療。頸內動脈重度狹窄(狹窄率70%～90%)31例，頸內動脈極重度狹窄(狹窄率>90%)5例。左側20例，右側16例。收縮壓160～180 mm Hg，舒張壓60～100 mm Hg。心率60～100次/min。CT灌注(computed tomography perfusion，CTP)+頭頸CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)顯示31例(86.1%)存在腦組織血流量(cerebral blood flow，CBF)降低。術前診斷責任血管區(qū)域腦梗死14例，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)22例。合并原發(fā)性高血壓21例(其中難控性高血壓15例)，糖尿病17例，有吸煙史16例。

HPS診斷參考Bouri等[3]標準：①接受CAS 30 d內；②有腦過度灌注的臨床癥狀或收縮壓>180 mm Hg；③臨床癥狀包括新出現(xiàn)的頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥評分<15分或影像學示腦水腫及顱內出血的表現(xiàn)；④排除新發(fā)的腦缺血、頸動脈閉塞、代謝性以及藥物性原因。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 術前HPS高危篩查 我科主管層護士通過與腦血管專業(yè)組醫(yī)生進行?？萍膊W習，總結制定了HPS入院評估護理記錄模板。主管護士在頸動脈狹窄患者入院時進行既往病史的采集，使用HPS入院評估護理記錄模板進行首次護理記錄并及時與主管醫(yī)生溝通，篩選出存在HPS高危因素(頸動脈重度狹窄、極重度狹窄、難控性高血壓)的患者，主管護士針對患者的病情特點制定個性化的護理措施:①有原發(fā)性高血壓、糖尿病合并癥及影像學檢查等提示為HPS高危患者，入院時護士了解患者日常血壓及血糖的控制情況，與醫(yī)生溝通，告知患者術前血壓、血糖控制的范圍，積極控制原發(fā)病；②調控血壓期間注意觀察患者頭痛、頭暈、乏力等癥狀，并及時進行跌倒風險評估，加強預防跌倒風險安全宣教；③對于頸動脈重度、極重度狹窄患者，術前知識宣講告知患者術前可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如一側肢體無力，食物不清、頭暈、嘔吐等，對于有癥狀的患者，加強安全宣講，夜間增加巡視次數(shù)，床頭放置安全標識；④對于合并難控性高血壓的患者，每日進行4次血壓監(jiān)測，合理使用降壓藥物，遵循個體化給藥原則，根據(jù)患者對降壓藥物的敏感性及血壓波動情況進行個體化給藥，使用3種及以上降壓藥物的患者進行24 h血壓動態(tài)監(jiān)測；⑤飲食上控制鈉鹽和高熱量食物的攝入，進食清淡易消化的食物；⑥指導患者充分休息，保證充足的睡眠，同時注意保暖，避免出現(xiàn)受涼、咳嗽等癥狀。

1.2.1.2 術前心理護理 術前對高危因素患者實施有針對性的健康宣教,應用我院護理部統(tǒng)一焦慮自評量表，評估患者心理狀態(tài)。對于情緒不穩(wěn)定患者，加強心理護理，主動給予心理疏導，消除患者恐懼心理，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，分享治療成功的案例,積極配合手術治療[4，5]，使患者情緒維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2.2 術中護理 CAS常規(guī)在我科介入導管室局部麻醉下進行，導管室護士與病房護士屬于同一單元護理團隊，統(tǒng)一進行規(guī)范化培訓。病房主管護士與導管室護士對患者的病情進行有效對接，針對患者具體病情及心理狀態(tài)，術前進行交接。對于有HPS高危因素的患者，導管室護士提前了解患者日常臨床癥狀、血壓控制情況、心理狀態(tài)等，以便術中注意對患者情緒的安撫，避免恐懼緊張感導致血壓增高[6]。對于有HPS高危因素的患者，手術過程中，導管室護士全程密切監(jiān)測患者血壓、心率變化及意識狀態(tài)，并及時將異常情況反饋給手術醫(yī)生，并且為患者講解手術過程，解除患者顧慮及恐懼心理。術中備好阿托品、多巴胺等血管活性藥物，進行球囊擴張和支架植入時因刺激頸動脈竇，出現(xiàn)明顯的心率及血壓急劇降低，此時導管室護士需要與手術醫(yī)師密切配合，根據(jù)具體情況迅速給予備好的相應血管活性藥物，維持心率、血壓在滿意水平。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測患者血壓變化，同時密切觀察患者臨床表現(xiàn)，注意及時詢問并傾聽患者主訴，如患者術后出現(xiàn)頭痛、血壓增高、局灶性癲癇、神經(jīng)功能障礙、興奮或譫妄、性情改變等高灌注前期癥狀，第一時間通知手術醫(yī)生，必要時復查顱腦CT或MRI，輔助判斷病情，充分評估病情后，遵醫(yī)囑給予脫水、鎮(zhèn)靜等措施進行治療。

1.2.3.2 血壓管理 術后持續(xù)心電監(jiān)測，與主管醫(yī)生協(xié)同，嚴格管控血壓。血壓增高者予亞寧定(鹽酸烏拉地爾注射液)靜脈泵入進行控制性降壓，根據(jù)血壓變化情況調整泵入速度以精準調控血壓，每5 min測量一次，血壓平穩(wěn)后，改為每15～30 min測量一次。另外，關注患者出入量，關注24 h尿量并做好記錄，避免因尿儲留導致血壓升高而引起相關并發(fā)癥[7]。

1.3 圍術期用藥

術前均給予雙抗藥物(拜阿司匹林100 mg qd+波立維75 mg qd)5 d以上，配合他汀類等藥物。進行血栓彈力圖檢查：再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)抑制率>70%、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)抑制率>30%，以保證雙抗效果達標。完善術前常規(guī)檢查，除外凝血功能異常疾病。術前2～3 h尼莫通3 ml/h持續(xù)泵入。術后繼續(xù)口服雙抗藥物，監(jiān)測血壓變化，對血壓增高者進行控制性降壓。

1.4 終點事件的評估

主要終點事件定義為術后30 d內出現(xiàn)HPS或任何原因引起的死亡事件，次要終點事件定義為術后30 d內出現(xiàn)高灌注性腦出血(CT證實的蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質或腦室內的出血)。

2 結果

5例發(fā)生HPS，最短術后4 h，最長術后3 d(已出院，在家中急驟發(fā)病)。2例為男性，年齡分別為63、 58歲，主要表現(xiàn)為術側額頂顳部頭痛，伴有惡心、嘔吐，顱腦CT檢查提示手術側腦水腫，給予控制性降壓、甘露醇脫水后癥狀消失。1例女性，67歲，術后8 h出現(xiàn)興奮、譫妄，經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)超聲提示術側大腦中動脈血流速度超過術前120%，給予小劑量地西泮鎮(zhèn)靜，亦予適當降壓、甘露醇脫水治療后，癥狀消失。1例男性，73歲，術后5 h開始興奮和譫妄，伴有術側輕度頭痛，短時間內快速進展為對側肢體偏癱，急診行顱腦CT檢查提示術側基底節(jié)區(qū)出血，停用雙抗藥物，給予甘露醇脫水、營養(yǎng)神經(jīng)以及康復訓練等治療，出院時患者上肢肌力恢復至Ⅳ級，下肢Ⅱ級。1例男性，74歲，頸內動脈近全閉塞，術后嚴格將血壓控制在110 mm Hg以內，術后第2天下午恢復滿意準予出院，出院時主管醫(yī)護人員詳細告知回家后血壓管控細節(jié)(規(guī)律測量血壓、按時服用降壓藥物)及注意事項，但患者出院1天后(術后第3天)在家中出現(xiàn)頭痛，短時間內即進入昏迷狀態(tài)，急救車送至我院急診，顱腦CT提示術側大腦半球大量出血并出現(xiàn)腦疝，經(jīng)商議家屬拒絕開顱手術，發(fā)病次日死亡。5例臨床資料見表1。

表1 5例HPS的臨床資料

3 討論

HPS是CAS圍術期最嚴重的并發(fā)癥之一，致殘、致死率很高，是目前臨床上頸動脈狹窄手術治療的焦點和難點問題。HPS臨床表現(xiàn)形式多樣，常表現(xiàn)為術側額顳及眶周搏動性頭痛、興奮或譫妄、局灶性癲癇、神經(jīng)功能障礙等，嚴重時可出現(xiàn)高灌注性腦出血、腦疝等災難性后果。一般在術后數(shù)小時至1周內發(fā)生，個別患者可在術后2～4周發(fā)生，而且表現(xiàn)較隱匿[8]。HPS發(fā)病機制目前不確切，可能與腦血流自主調節(jié)功能受損、頸動脈壓力感受器功能紊亂、三叉神經(jīng)血管調節(jié)異常改變等有關[9,10]。HPS發(fā)生的危險因素有很多，包括術前、術中、術后幾個方面[11]：術前危險因素包括頸動脈極重度狹窄、長期高血壓、對側頸動脈閉塞、Willis環(huán)不完整、側支循環(huán)代償不良等；術中危險因素有應用高劑量的鹵代烴揮發(fā)性麻醉藥物、血壓劇烈波動等；術后危險因素有出現(xiàn)持續(xù)的血壓升高狀態(tài)、給予抗凝劑或抗血小板藥等。

對于頸動脈極重度狹窄、合并對側頸動脈重度狹窄或閉塞、側支循環(huán)代償差、合并難控性高血壓等高危因素的患者，HPS發(fā)生率明顯增高，致死致殘率較高，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。對此類患者進行臨床護理時我們的經(jīng)驗如下：①術前針對性地加強圍手術期宣教。②術中備好阿托品和多巴胺等藥物，在球囊擴張或支架植入過程中發(fā)生心率及血壓下降，及時予以藥物及補液治療，術中血壓穩(wěn)定在120～140 mm Hg，必要時予以藥物干預。合并其他部位心腦血管重度狹窄者，術后將收縮壓維持在130 mm Hg左右，以避免出現(xiàn)低灌注性梗塞；其余患者均嚴格控制在110 mm Hg以內。對于有HPS高危因素的患者，在接患者去導管室時，將患者情況登記在轉交接本上，并電話聯(lián)系導管室護士告知患者情況，術后患者返回病房時，導管室護士提前電話告知病房護士患者情況，同時在轉交接本上進行登記，做到無縫銜接。③術后加強觀察患者有無血壓異常增高以及神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，通過護士密切的觀察及判斷能力，第一時間與醫(yī)生溝通并采取適當治療措施，可降低HPS發(fā)生率。本組5例HPS中，4例術后出現(xiàn)頭痛、譫妄等異常表現(xiàn)，對HPS保持警惕性的主管護士及時發(fā)現(xiàn)患者異常臨床表現(xiàn)，并迅速通知醫(yī)師，顱腦CT、TCD證實為HPS，因及時采取處理措施，患者病情得以控制并好轉。4例發(fā)生HPS的成功救治體現(xiàn)出護理工作中護士敏銳的觀察及判斷能力，對HPS患者高風險管理意識、高度警惕性、嚴密病情觀察等護理觀念和措施的重要性。

通過5例HPS的護理經(jīng)驗梳理總結，主管層及部分高年資執(zhí)行層護士經(jīng)過培訓及考核已經(jīng)具備HPS危險因素評估及圍手術期患者綜合管理能力。對于HPS高危險因素患者，各護理班次之間進行嚴密監(jiān)測，通過密切而又細致地觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，使患者病情得到積極有效治療。同時，加強對患者的心理指導及肢體功能鍛煉指導，HPS為患者及家屬帶來沉重心理負擔，護理人員與患者及家屬交流溝通，增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，進行康復指導，促進患者病情好轉。綜上，對CAS術后存在發(fā)生HPS高危因素的患者，圍手術期應有針對性、有目的地加強病情觀察及對癥護理，從而有效降低HPS的發(fā)生率與死亡率。