布 希 綜述 李 比

(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形科，北京 100191)

乳房下垂是相對于挺拔、緊實的乳房形態(tài)的衰老表現(xiàn)，與年齡增長、體重驟減、妊娠哺乳、吸煙、隆乳術(shù)后延遲效應(yīng)及發(fā)育畸形等因素相關(guān)[1,2]。主要表現(xiàn)為乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areola complex，NAC)位置的下降、乳房實質(zhì)組織的下移及皮膚松弛[3]。下垂的乳房背離女性對年輕化乳房形態(tài)的追求。乳房上提固定術(shù)是臨床上最主要的下垂矯正方式，是乳房整形中最常見的手術(shù)之一[4]，嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)較少[5]。手術(shù)矯正的目的是提高NAC、保持或增大乳房體積并緊致皮膚包被、改善對稱性及乳房形態(tài)，并使術(shù)后效果持久。乳房下垂的手術(shù)方法很多，術(shù)式及切口的選擇依據(jù)下垂程度、皮膚去除量、是否增大乳房體積等因素。本文就乳房下垂程度分級、乳房下垂矯正手術(shù)切口選擇、腺體懸吊固定及塑形方法的新進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 乳房下垂的分級

NAC和乳房下皺襞(inframammary fold，IMF)是評定乳房下垂程度2個主要標(biāo)志。Regnault[6]提出采用乳頭相對于IMF的位置進(jìn)行側(cè)面觀分級(表1，圖1[7])，因簡潔、有效被廣泛應(yīng)用至今。該分級方式可為手術(shù)切口的選擇提供參考，隨著下垂級別的增加，所選擇的手術(shù)切口長度也相應(yīng)增加。Kirwan[8]2002年提出對術(shù)式選擇更有指導(dǎo)性的側(cè)面觀分級(表2)。Hammond[9]2009年提出綜合NAC相對于乳房及NAC相對于IMF的位置關(guān)系分級，并總結(jié)出每級適用的手術(shù)方式(表3)。

表1 Regnault分級法[6]

圖1 Regnault分級法[7]

表2 Laurence Kirwan分級法

表3 根據(jù)乳頭的相對位置進(jìn)行手術(shù)

2 乳房下垂固定術(shù)的術(shù)式和選擇

乳房上提固定術(shù)的出現(xiàn)要追溯到1669年，起初只收緊乳房皮膚。但因矯正效果欠佳、術(shù)后瘢痕增寬、乳暈直徑變大、下垂復(fù)發(fā)等報道不斷出現(xiàn)，僅切除皮膚的乳房上提固定術(shù)被摒棄?，F(xiàn)今乳房下垂的手術(shù)矯正目的為：提升NAC的位置以回歸年輕化的位置，將腺體上提固定以改善上極欠飽滿，減小直徑、增加突度以改善乳房形態(tài)，去除多余皮膚，解決外被皮膚與腺體體積不相稱問題，以改善乳房形態(tài)及對稱性[10]。療效標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)生、患者對術(shù)后效果的滿意程度作為考量(滿意或不滿意)。按照術(shù)后瘢痕可分為：乳暈緣切口法、環(huán)乳暈垂直瘢痕法及倒T瘢痕法。

2.1 乳暈緣切口法

乳暈上緣新月形皮膚切除法可去除少量皮膚，但無法充分暴露腺體以塑形，適用于Ⅰ級下垂及乳頭不對稱的患者。優(yōu)點是瘢痕隱匿，可合并乳房填充；缺點在于NAC不能充分上移。因乳房實質(zhì)對已收緊皮膚的壓力增加，有瘢痕變寬、乳暈橢圓畸形等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

環(huán)乳暈乳房上提固定術(shù)又稱雙環(huán)法，適用于Ⅰ級下垂，乳暈較大，雙側(cè)NAC位置不對稱的患者。優(yōu)點是可縮小乳暈直徑、抬高乳頭位置(<2 cm[7])，還可以調(diào)整雙側(cè)乳頭位置不對稱。由于手術(shù)對乳腺導(dǎo)管的損傷較小，術(shù)后患者泌乳功能較少受影響[11]。對于乳房實質(zhì)容量匱乏、Ⅰ級下垂者可放置乳房假體以糾正乳房下垂[12]。缺點在于適用人群范圍小[13]。為防止術(shù)后乳房的突出度下降出現(xiàn)扁平化，乳暈內(nèi)外側(cè)去皮量需嚴(yán)格把控，且應(yīng)保證外環(huán)與內(nèi)環(huán)切口直徑之比<2∶1，否則皮膚褶皺以及瘢痕增寬的并發(fā)癥發(fā)生率會大幅增高[14]。多位學(xué)者提倡應(yīng)用永久材料荷包、輪輻狀縫合內(nèi)外環(huán)切口，以降低傷口張力及瘢痕增寬發(fā)生率[15～17]。

2.2 環(huán)乳暈垂直瘢痕法

環(huán)乳暈垂直瘢痕法已有近百年歷史，相對于雙環(huán)法增加乳暈到IMF的縱向切口，在縮小乳暈直徑的同時可去除更多冗余皮膚。根據(jù)需要去除的皮膚量設(shè)計2個垂直切口，隨著切口的長度與角度的增加，NAC可提升的高度也相應(yīng)增加。該方法適用于Ⅰ～Ⅲ級乳房下垂、乳暈直徑較大者。優(yōu)點在于適用人群廣，NAC位置有效提高，切口的延長也大幅緩解雙環(huán)法縫合時的皮膚張力，較少出現(xiàn)乳暈周圍皺褶。缺點在于垂直瘢痕明顯，對于嚴(yán)重的Ⅲ級下垂，NAC大幅度提升有乳頭壞死的風(fēng)險。

2007年Hidalgo[18]報道Y形垂直瘢痕法治療10例乳房下垂，所有患者對術(shù)后效果滿意。該方法乳暈上半部無切口，適用于假性下垂及乳房下極皮膚冗余者。優(yōu)點在于瘢痕相對較小，可放置假體；缺點在于適用人群范圍小，垂直切口瘢痕仍然明顯。

2.3 倒T瘢痕法

倒T瘢痕法1956年作為乳房縮小的方法被提出，后被應(yīng)用到乳房上提固定術(shù)中。對嚴(yán)重乳房下垂者選用環(huán)乳暈垂直瘢痕法，為達(dá)到上提效果需加大兩垂直切口的長度與角度，切口會延長至腹壁，不被患者接受。倒T瘢痕法在環(huán)乳暈垂直瘢痕法基礎(chǔ)上增加IMF上的切口，將可能會延長至腹壁的瘢痕設(shè)計在IMF上。在一定程度上將必要的切口隱藏在相對不明顯的位置。倒L形瘢痕法也隸屬該分類，但沒有被廣泛應(yīng)用[19]。倒T瘢痕法適用于乳房下垂嚴(yán)重伴較多皮膚冗余者。優(yōu)點在于能去除大量皮膚，可充分暴露乳房實質(zhì)以塑形腺體；缺點在于瘢痕過大，如切口達(dá)胸骨中線旁1～2 cm，瘢痕疙瘩的發(fā)生率顯著增高。

3 乳房腺體塑形方法

乳房上提固定術(shù)與乳房縮小術(shù)無論從蒂的類型或是切口選擇均有相似之處[20]。不同之處在于乳房下垂極少去除腺體等實質(zhì)組織，甚至還要增加體積，依靠自身組織的塑形達(dá)到乳房形態(tài)的改善。乳房下垂矯正手術(shù)分為兩類：單純?nèi)榉可咸峁潭ㄊ中g(shù)，即僅依靠自身組織的提升塑形固定來完成；另一類是在上述外增加假體的植入或自體組織的移植，以彌補(bǔ)乳房實質(zhì)組織的不足。以下主要對單純?nèi)榉肯麓沟南袤w塑形進(jìn)行總結(jié)。

僅切除乳房皮膚的乳房上提固定術(shù)，切口縫合后張力較大會導(dǎo)致寬大瘢痕，且不能完全矯正乳房上極空虛，并極易復(fù)發(fā)下垂[21～24]。為解決這些問題，腺體的縫合固定、乳房實質(zhì)重新分配、網(wǎng)片的置入、乳房填充等方法逐步出現(xiàn)。

3.1 雙環(huán)法進(jìn)行乳房腺體塑形

雙環(huán)法在去除皮膚的同時處理乳房實質(zhì)，創(chuàng)建腺體瓣并將其旋轉(zhuǎn)重疊縫合固定。Sterodimas等[25]2015年加用永久材料折疊腺體進(jìn)行方法改良，并與Benelli的方法進(jìn)行，將44例分為2組，分別應(yīng)用傳統(tǒng)術(shù)式或改良手術(shù)，隨訪1～2年，改良雙環(huán)術(shù)式組術(shù)后患者不滿意率為5%，低于傳統(tǒng)Benelli組(9%)。

人工網(wǎng)片植入以增強(qiáng)乳房支撐的觀念提出已有30余年。結(jié)合雙環(huán)法，需對乳房的上下極做組織的楔形切除，余留腺體瓣旋轉(zhuǎn)并縫合固定，再將人工塑形網(wǎng)固定于以NAC為圓心的真皮帽上及胸壁上[26]。有很多學(xué)者應(yīng)用豬膠原基質(zhì)、生物工程膠原基質(zhì)等不同材質(zhì)網(wǎng)片進(jìn)行腺體重塑[27,28]。2017年Adams等[29]報道應(yīng)用P4HB可吸收網(wǎng)片對11例腺體塑形并隨訪12個月，術(shù)后1年內(nèi)NAC到IMF的平均變化僅8 mm，僅有5%乳房下極被拉伸，在一定程度上證明人工網(wǎng)片植入可長期維持乳房形態(tài)。2019年Nair等[30]應(yīng)用P4HB材料對5例腺體塑形，肯定P4HB的材料安全性及其在乳房上提固定術(shù)中的實用性。網(wǎng)片應(yīng)用的優(yōu)點是瘢痕形成過程中網(wǎng)片的纖維化反應(yīng)可加固乳房支撐系統(tǒng)，網(wǎng)片吸收后，瘢痕粘連可維持遠(yuǎn)期上提效果。缺點在于可能出現(xiàn)變形、感染、組織壞死等植入物相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 環(huán)乳暈垂直瘢痕法進(jìn)行乳房腺體塑形

將乳房下極中央部分腺體制作為蒂在NAC的舌狀腺體瓣，將其向后、向上翻轉(zhuǎn)增加乳房上極容量，兩側(cè)腳腺體向中間拉攏縫合縮窄乳房基底。Kim等[31]應(yīng)用這種方法對34例乳房下垂進(jìn)行腺體塑形，并進(jìn)行2年隨訪，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后乳房的形狀及豐滿度均滿意。Hall-Findlay[32]報道應(yīng)用側(cè)方腺體瓣旋轉(zhuǎn)固定以豐滿上極的類似塑形方法。

制作蒂在IMF的真皮腺體瓣，將其上拉填充于上極腺體后方并固定，兩側(cè)腳腺體拉攏縫合的方式也較常應(yīng)用。郎岳等[33]對33例乳房下垂應(yīng)用該術(shù)式進(jìn)行治療，并進(jìn)行至多5年的隨訪，術(shù)后乳房形態(tài)穩(wěn)定、效果滿意。

上述腺體塑形方式在豐滿乳房上極、縮窄乳房基底的同時也提供向上的支撐力，加固乳房的支撐系統(tǒng)。NAC仍具有豐富的血液供應(yīng)[34]，NAC感覺異常極少出現(xiàn)。

3.3 倒T瘢痕法進(jìn)行乳房腺體塑形

Graf等[35]2003年提出在乳房下極制作蒂在胸壁的腺體瓣，下極部分胸大肌制成環(huán)，再將腺體瓣穿入環(huán)中，可加用腺體折疊固定,兩側(cè)腳腺體拉攏縫合，他們應(yīng)用這種塑形方式治療53例乳房下垂，該法并發(fā)癥是脂肪壞死，可能系愈合早期因肌肉腫脹造成對腺體瓣的壓迫所致。由于術(shù)中破壞胸大肌完整性，如果日后發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤，治療顯得相對棘手。對此，Ritz等[36]2006年提出可將腺體瓣固定于胸肌筋膜下方以保存胸大肌的完整性。Foustanos等[37]2007年應(yīng)用雙瓣技術(shù)治療110例，隨訪5年，術(shù)后乳房形態(tài)自然美觀，無嚴(yán)重并發(fā)癥。這種技術(shù)需制作蒂在IMF的腺體瓣，在乳房上極腺體后分離腔隙，并將前述腺體瓣上拉入腔，帶有NAC的原上極腺體固定于前述腺體瓣，腺體瓣提供向上的支撐力，可長期維持乳房上極豐滿度。Efendioglu等[38]2018年報道17例從下方將腺體與胸肌筋膜分離形成帶腺體皮瓣，再將兩側(cè)腺體向內(nèi)折疊推向乳房上極固定，平均隨訪10個月，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后塑形效果醫(yī)患雙方均滿意。該術(shù)式應(yīng)用腺體自身折疊豐滿上極，極少發(fā)生NAC壞死及感覺喪失。

大量減重的患者存在乳房皮膚過量、實質(zhì)萎縮、IMF松弛的特點。2017年Ikander 等[39]報道上蒂瓣法歸位NAC，下蒂/中央丘腺體瓣填充上極治療15例，1例嚴(yán)重血腫再次手術(shù),隨訪時間中位數(shù)240 d，患者術(shù)后滿意度達(dá)86%。若腺體萎縮嚴(yán)重，可用去上皮的側(cè)胸或上腹部組織瓣轉(zhuǎn)移至胸部以完成擴(kuò)容，也可植入假體或脂肪移植。如進(jìn)行脂肪移植，移植量需嚴(yán)密把控，超過500 ml時，脂肪壞死發(fā)生率顯著升高[40]。大量減重患者乳房下垂復(fù)發(fā)及假體錯位發(fā)生率較高。Coombs等[41]對30例大量減重并行乳房上提固定術(shù)的患者進(jìn)行最多3年的隨訪，結(jié)果顯示3個月內(nèi)乳房下垂復(fù)發(fā)(16.7%)和假體錯位(61.9%)的可能性高。

4 小結(jié)

乳房上提固定術(shù)可以幫助重塑年輕、形態(tài)姣好的乳房。在確定治療方法時，依據(jù)乳房下垂程度及皮膚松弛程度由輕到重選擇由小及大的手術(shù)切口處理冗余皮膚，配以個性化的乳房實質(zhì)處理方法。也可應(yīng)用非手術(shù)方式協(xié)助治療，以達(dá)到令患者滿意的治療效果。隨著乳房美容手術(shù)的發(fā)展，相信會有更多新穎的方式來滿足患者的目標(biāo)和期望。