宋啟春 李全義 郭曉昀 時志斌 衛(wèi)文博 段大鵬

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，西安 710004)

由于L5～S1具有獨(dú)特的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，腰椎間盤突出癥更容易發(fā)生。L5～S1節(jié)段椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療的選擇一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。L5～S1腰椎間盤突出最經(jīng)典的方法是經(jīng)椎間孔入路椎間盤切除(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)[1]。2016年1月～2017年12月我們應(yīng)用德國Hoogland發(fā)明的經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，結(jié)合內(nèi)移穿刺點(diǎn)的“無視髂嵴”技術(shù)(根據(jù)術(shù)前對椎間孔大小和髂嵴高度的評估，進(jìn)針點(diǎn)盡量向脊柱中線靠近，一般在離中線8～10 cm的髂嵴邊緣上旁開，避開髂嵴對工作套管的阻擋進(jìn)行減壓操作，基本可完全消除髂嵴高度對減壓效果的影響，故稱“無視髂嵴”技術(shù))，擴(kuò)大工作通道活動范圍，避開髂嵴高、S1上關(guān)節(jié)突等解剖因素的影響，對92例L5～S1腰椎間盤突出癥行PTED(西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院60例，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院32例)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組92例，女36例，男56例。年齡19～70歲，(48.2±7.1)歲。病程4個月～7年，中位數(shù)1.6年。均有腰痛和(或)下肢放射性疼痛史，其中71例有腰部疼痛，視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)(7.0±0.7)分，88例有下肢疼痛，VAS評分(7.7±0.9)分；單側(cè)癥狀58例，雙側(cè)癥狀34例。35例相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺減退，21例伴有踝跖屈曲肌力減弱(Ⅲ～Ⅳ級)，均無馬尾神經(jīng)損害癥狀。Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)(52.2±9.5)%。12例合并糖尿病，15例合并原發(fā)性高血壓，5例合并冠心病，2例合并支氣管哮喘。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎MRI提示L5～S1單節(jié)段腰椎間盤突出并有腰腿疼痛的癥狀，診斷明確，其他節(jié)段無突出；②保守治療3～6個月失敗，本次為首次脊柱手術(shù)；③腰椎動力位片示L5～S1無腰椎失穩(wěn)；④排除合并其他脊柱疾病，如腰椎管狹窄、脊柱側(cè)彎畸形、脊柱滑脫、脊柱結(jié)核等。

1.2 方法

TESSYS技術(shù)工作套管靶點(diǎn)位置：正位X線位于椎體患側(cè)椎弓根影內(nèi)緣線，側(cè)位X線位于下位椎體后上緣(具體還要看椎間盤突出的位置適當(dāng)調(diào)整)。首先，應(yīng)用“無視髂嵴”技術(shù)確定穿刺點(diǎn)：穿刺進(jìn)針點(diǎn)在棘突正中線旁開8～10 cm的髂嵴邊緣上，較以往穿刺點(diǎn)更靠近棘突中線，越靠近中線髂嵴水平高度越低，根據(jù)術(shù)前對椎間孔大小和髂嵴高度的評估，進(jìn)針點(diǎn)盡量向脊柱中線靠近，一般在離中線8～10 cm的髂嵴邊緣上旁開，可避開髂嵴對工作套管的阻擋，穿刺針與身體水平面成 25°～30°，穿刺方向為進(jìn)針點(diǎn)與靶點(diǎn)的連線，與身體水平面成 25°～30°。

局部麻醉(麻醉藥物組成：2%利多卡因5 ml 3支、0.5% 羅哌卡因10 ml 1支、生理鹽水15 ml)，健側(cè)臥位(若兩側(cè)癥狀，癥狀輕側(cè)臥位)。應(yīng)用Joimax公司椎間孔鏡系統(tǒng)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作，定位L5～S1椎間隙及穿刺點(diǎn)。通過X線透視輔助下置穿刺針，當(dāng)正、側(cè)位X線片確認(rèn)穿刺針針尖位于S1一側(cè)上關(guān)節(jié)突外緣尖部，再在關(guān)節(jié)突周圍注射局麻藥2 ml。從穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，試探導(dǎo)絲抵至骨質(zhì)后將穿刺針拔出。以進(jìn)針點(diǎn)為中心做長約0.8 mm皮膚切口，逐級置入導(dǎo)棒，三級擴(kuò)張導(dǎo)管抵住關(guān)節(jié)突拔出導(dǎo)絲，應(yīng)用6.5 mm環(huán)鋸去除部分S1上關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大椎間孔，環(huán)鋸到達(dá)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣(正位片)時，一同拔出帶部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的環(huán)鋸及導(dǎo)管。經(jīng)原通道放置7.5 mm工作套管，透視見置管滿意后，連接椎間孔鏡到光源、攝像機(jī)和生理鹽水，通過直接切除、射頻消融徹底清除退變及突出的椎間盤組織，必要時旋轉(zhuǎn)調(diào)整工作通道徹底減壓。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：見到后縱韌帶塌陷，TESSYS技術(shù)可以看到減壓后的S1神經(jīng)根，或者硬膜囊區(qū)域正常搏動。結(jié)合術(shù)中直腿抬高試驗，檢測神經(jīng)根滑動及根性疼痛癥狀有無消失或減輕。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS評分對腰和下肢疼痛進(jìn)行評價，ODI、MacNab進(jìn)行腰椎功能評價。術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、12個月進(jìn)行ODI問卷評定，對71例腰部疼痛、88例下肢放射性疼痛的患者分別進(jìn)行VAS評分。術(shù)后12個月進(jìn)行MacNab療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間(65.9±21.5)min，術(shù)中出血量(2.5±0.2)ml，住院時間(2.3±1.1)d。2例因術(shù)中硬脊膜輕度撕裂出現(xiàn)腦脊液漏，對癥治療后好轉(zhuǎn)；3例術(shù)中因水壓過高出現(xiàn)頸部疼痛，降低水壓后成功完成手術(shù)。2例術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)(分別在術(shù)后2、4周)，再次給予相同手術(shù)后好轉(zhuǎn)。92例隨訪12～14個月，平均13.1月，術(shù)前后VAS評分和ODI比較見表1。典型病例見圖1：術(shù)前巨大突出椎間盤壓迫硬膜囊及左側(cè)S1神經(jīng)根，術(shù)后完全解除壓迫，腰痛VAS評分從術(shù)前6分降至術(shù)后3個月0分，左下肢痛VAS評分從術(shù)前7分降至術(shù)后3個月1分，ODI評分從術(shù)前55%降至術(shù)后3個月5%。92例術(shù)后12個月MacNab療效：優(yōu)61例，良27例，可4例，優(yōu)良率95.6%。

表1 手術(shù)前后VAS評分和ODI比較

兩兩比較：腰痛和下肢痛VAS評分除術(shù)后3個月與術(shù)后12個月差異無顯著性外(P=0.371；P=0.386)，其他各時點(diǎn)兩兩比較差異均有顯著性(P均=0.000)；ODI術(shù)前后各時點(diǎn)兩兩比較差異均有顯著性(P均=0.000)

圖1 男，50歲，術(shù)前巨大突出椎間盤壓迫硬膜囊及左側(cè)S1神經(jīng)根，術(shù)后完全解除壓迫 A，B. TESSYS技術(shù)工作套管植入，工作套管尖端到達(dá)正位片椎弓根內(nèi)側(cè)緣及側(cè)位片椎體后緣沿線，與人體水平面約成25°；C，D.術(shù)前MRI示L5～S1偏左側(cè)突出，巨大突出椎間盤壓迫硬膜囊及左側(cè)S1神經(jīng)根；E.穿刺定位，黑色箭頭所指星號為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，偏離正中線為8 cm；F.切除突出的椎間盤可見減壓后的S1神經(jīng)根；G，H.術(shù)后1周MRI示L5～S1突出的椎間盤消失，硬膜囊及左側(cè)S1神經(jīng)根壓迫被解除

3 討論

1998年美國醫(yī)生Anthony Yeung首創(chuàng)YESS技術(shù)，通過經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔對腰椎間盤突出癥進(jìn)行微創(chuàng)治療，使手術(shù)可視化和精準(zhǔn)化，在臨床上得到廣泛拓展和應(yīng)用。2002年德國Hoogland等[2]在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出TESSYS技術(shù)，該技術(shù)將穿刺靶點(diǎn)更靠近椎管內(nèi)，同時發(fā)展許多特殊手術(shù)工具，如環(huán)鋸、磨鉆等，可以對椎間孔的骨性結(jié)構(gòu)行關(guān)節(jié)突部分切除，通過擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管，不但能夠?qū)ν怀龅淖甸g盤組織進(jìn)行直接減壓，而且能夠?qū)ψ倒軆?nèi)的退變增生組織、肥厚黃韌帶進(jìn)行減壓，使椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證可以擴(kuò)展到腰椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等多種腰椎疾病[3,4]，使椎間孔鏡技術(shù)逐漸走向成熟。

由于不同腰椎節(jié)段周圍解剖和生物力學(xué)因素的不同，手術(shù)入路和技術(shù)有所區(qū)別， L5～S1經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核切除，可以通過椎間孔入路和椎板間入路進(jìn)行，2種路徑各有利弊。L5～S1椎間盤突出患病率高，Yeung等[5]報道椎間孔入路307例手術(shù)中有50%是L5～S1椎間盤突出。由于髂嵴較高、S1上關(guān)節(jié)突較大、L5橫突較粗大和L5～S1傾斜度大等特有的解剖因素，導(dǎo)致L5～S1節(jié)段的椎間盤突出手術(shù)穿刺角度陡峭，工作套管活動度和調(diào)整空間有限，使手術(shù)操作可能存在一定的困難[6]。Choi等[7]認(rèn)為髂嵴的最高點(diǎn)高于L5椎弓根的中線將會使L5～S1椎間孔入路手術(shù)效果欠佳。為避開高髂嵴等解剖因素的影響，Ruetten等[8]報道對于L5～S1椎間盤突出有94.7%的患者應(yīng)用椎板間入路，而且療效確切，因為L5～S1的椎板間隙相對較寬，通過椎板間入路可以避開以上解剖因素的影響；如果L5～S1椎間盤突出發(fā)生上下遷移，Ahn等[9]建議經(jīng)髂骨鉆孔的椎間孔入路效果更好。然而，Ahn等[9]研究表明無論髂嵴的高低應(yīng)用椎間孔入路和椎板間入路治療L5～S1椎間盤突出術(shù)后療效相當(dāng)。劉豐平等[10 ]通過導(dǎo)桿再置和偏心環(huán)鋸等改良方法經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路對L5～S1椎間盤突出伴高髂嵴148例進(jìn)行椎間盤髓核切除術(shù)，也取得良好效果。

高髂嵴是L5～S1節(jié)段TESSYS技術(shù)減壓的主要阻礙，但“高髂嵴”沒有確定的定義。李寧等[11]研究表明當(dāng)髂嵴高度在L4椎弓根下緣水平線以上時，側(cè)入路椎間孔鏡治療L5～S1節(jié)段椎間盤突出癥，難以成功完成手術(shù)，建議改用其他入路。因此，為能在局麻下手術(shù)獲得病人的良好配合，我們大多在局麻下通過穿刺點(diǎn)向中線內(nèi)移的“無視髂嵴”經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)行L5～S1椎間盤切除術(shù)，均取得良好的療效。因髂嵴邊緣有弧度，越往后面脊柱中線越低，以往L5～S1穿刺點(diǎn)在偏離中線12～14 cm處，此位置髂嵴較高，對工作套管阻擋使手術(shù)難以進(jìn)行，導(dǎo)致減壓不徹底。根據(jù)術(shù)前對椎間孔大小和髂嵴高度的評估，進(jìn)針點(diǎn)盡量向脊柱中線靠近，一般在離中線8～10 cm的髂嵴邊緣上旁開，避開髂嵴對工作套管的阻擋進(jìn)行減壓操作，基本可完全消除髂嵴高度對減壓效果的影響。本研究通過內(nèi)移穿刺點(diǎn)后髂嵴高度相對降低，也避開L5橫突的阻擋，同時應(yīng)用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，增加工作通道的活動性和調(diào)整范圍，均能獲得滿意的減壓效果。但本入路因較偏中線，入路與矢狀面角度變小，對對側(cè)的減壓要困難一些，同時要獲得足夠的視野需要進(jìn)行稍大的椎間孔成形，對脊柱的穩(wěn)定性影響可能會更大些。本組2例術(shù)中硬脊膜輕度撕裂出現(xiàn)腦脊液漏，均發(fā)生在術(shù)中旋轉(zhuǎn)操作套管時，因此，在調(diào)整工作套管時一定要盡量讓套管斜面遠(yuǎn)離硬膜，輕柔操作；3例術(shù)中因水壓過高出現(xiàn)頸部疼痛，可能是因為高水壓影響腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致高顱內(nèi)壓，通過降低水壓可緩解癥狀，可見，不能為了術(shù)野清晰而盲目增加水壓。2例分別在術(shù)后2、4周術(shù)后再次復(fù)發(fā)，可能因術(shù)后下地時間及活動較早有關(guān)，我們建議術(shù)后1～2周后帶腰圍下地，3個月內(nèi)避免彎腰勞動。

無論TESSYS技術(shù)還是YESS技術(shù)都能達(dá)到與開放手術(shù)或顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic disectomy，MED)相同的手術(shù)療效，并能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷[12，13]。TESSYS椎間孔鏡技術(shù)通過擴(kuò)大成形，使椎間孔鏡的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，幾乎能夠切除所有類型腰椎間盤突出，包括巨大型、游離型等，甚至腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根管狹窄、后縱韌帶骨化癥、腰椎結(jié)核等疾病及腰椎術(shù)后翻修，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者滿意度高的優(yōu)點(diǎn)[14]。本組采用TESSYS技術(shù)治療L5～S1椎間盤突出療效確切，但是髂嵴較高、S1關(guān)節(jié)突較大的L5～S1腰椎間盤突出患者治療的穿刺定位過程較復(fù)雜，需要術(shù)者具備熟悉的解剖和較強(qiáng)的空間想象力[6]。髂嵴較高雖然會使經(jīng)椎間孔穿刺時角度較大，但是通過“無視髂嵴”技術(shù)及椎間孔成形以后，手術(shù)視野足以達(dá)到靶點(diǎn)，而且本研究的所有患者均采用側(cè)臥位，并在腰部墊軟枕，使椎間孔有一定的張開，有利于切除突出髓核。李瑞等[15]報道上關(guān)節(jié)突磨削程度超過33%時可影響腰椎穩(wěn)定性，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，應(yīng)盡量減少對上關(guān)節(jié)突的磨削，為避免脊柱不穩(wěn)，我們在成形時對S1上關(guān)節(jié)突的切除少于1/3。本組92例隨訪中未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，術(shù)后腰、下肢疼痛及ODI明顯改善，充分說明“無視髂嵴”TESSYS技術(shù)治療L5～S1椎間盤突出的療效確切。

綜上所述，經(jīng)皮“無視髂嵴”TESSYS技術(shù)治療L5～S1腰椎間盤突出癥具有良好療效，可以明顯改善患者的腰、腿痛癥狀，改善術(shù)后功能，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。