姜 華 張軍英 謝 磊

(國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100176)

喉罩是安全有效的聲門上通氣工具，由于不經(jīng)過(guò)聲門，避免引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[1]，可減少術(shù)后咽喉部不適[2]。添加胃引流管的雙腔喉罩，具有密封壓高、通氣效果好、能有效防止反流誤吸等優(yōu)點(diǎn)，已逐步替代氣管導(dǎo)管成為全麻短小手術(shù)的首選工具。矯形手術(shù)治療腦癱、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良等疾病導(dǎo)致的四肢畸形，是我院常見手術(shù)種類。采用喉罩全麻可顯著減輕咽喉部刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。Ambu雙腔喉罩及坦帕雙腔喉罩均為第三代喉罩，具有通氣管和引流管的雙管設(shè)計(jì)，通氣罩與咽喉部解剖更匹配，密封性好，不易移位，通過(guò)引流管可插入胃管引流胃液，防止胃脹氣和反流誤吸。Ambu喉罩主管呈90°彎曲，使用前無(wú)需塑形；坦帕喉罩為直型設(shè)計(jì)，使用前常需塑形。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，對(duì)比2種喉罩在兒童全麻四肢矯形術(shù)中的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。選擇2017年8月～2019年12月我院骨科四肢矯形術(shù)200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良及其他骨病導(dǎo)致的四肢畸形；②年齡1～16歲；③預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<1.5 h；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周存在上呼吸道感染史；②飽胃狀態(tài)或存在嚴(yán)重胃食管反流疾??；③合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎疾?。虎艽嬖跉獾拦Ｗ?、氣管軟化、肺順應(yīng)性下降或經(jīng)術(shù)前評(píng)估存在困難氣道可能；⑤對(duì)喉罩材質(zhì)過(guò)敏或疑似過(guò)敏。按照預(yù)定手術(shù)順序?qū)θ虢M病例進(jìn)行編號(hào)并利用SPSS20.0軟件[3]隨機(jī)分為T組(n=100)和A組(n=100)。

2組性別、年齡、體重、手術(shù)部位、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間以及芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚和順阿曲庫(kù)銨用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=100)

1.2 麻醉方法

圖1 2種喉罩外觀對(duì)比

2組喉罩置入均由同一位具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。術(shù)前按照ASA指南要求禁飲禁食[4]。入室后遵循“不妨礙手術(shù)操作”原則開放相應(yīng)的靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、心率及脈搏血氧飽和度，入室平靜15 min后的數(shù)值記為基礎(chǔ)值。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20067040)0.03～0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20003688)3 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20060869)0.2 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511)3～4 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。睫毛反射消失且下頜關(guān)節(jié)松弛后，T組置入坦帕雙腔喉罩[杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司，浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2660496號(hào)]，A組置入Ambu A/S雙腔喉罩[丹麥安步中國(guó)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3540987號(hào)]，2種喉罩外觀對(duì)比見圖1。連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，根據(jù)潮氣量、氣道壓及呼氣末CO2分壓調(diào)整潮氣量及呼吸頻率。持續(xù)靜脈泵注丙泊酚(英國(guó)阿斯利康醫(yī)藥有限公司，H20130504)4～10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143315)0.15～0.3 μg/(kg·min)，間斷追加芬太尼1.5 μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.07 mg/kg維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)40～60，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止麻醉藥。術(shù)畢待患兒清醒后拔出喉罩，轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 麻醉時(shí)間(從麻醉誘導(dǎo)至拔除喉罩的時(shí)間)，手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)切皮至完成縫皮、石膏外固定、外固定架固定等最后一項(xiàng)手術(shù)操作的時(shí)間)，麻醉清醒時(shí)間(從停止麻醉藥物至清醒時(shí)間)，喉罩拔除時(shí)間(從停止麻醉藥物至喉罩拔除時(shí)間)，芬太尼(包括誘導(dǎo)量和術(shù)中追加量)、瑞芬太尼、丙泊酚用量。

1.3.2 喉罩置入指標(biāo) 喉罩漏氣(正常通氣模式及參數(shù)設(shè)置下可聞及異常氣流聲)，喉罩置入次數(shù)及操作用時(shí)(從喉罩尖端越過(guò)門齒至喉罩導(dǎo)管連接呼吸回路的時(shí)間，需要置入多次時(shí)按照最長(zhǎng)用時(shí)記錄)。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 誘導(dǎo)前(T1)、置入喉罩前(T2)、置入喉罩即刻(T3)、置入喉罩后5 min(T4)、拔出喉罩前(T5)、拔出喉罩即刻(T6)、拔出喉罩后5 min(T7)的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。

1.3.4 呼吸相關(guān)指標(biāo) 記錄喉罩置入30 min時(shí)呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、氣道壓的平臺(tái)壓(plateau pressure，Pplat)、氣道壓的峰壓(peak pressure，Ppeak)。

1.3.5 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 喉罩置入30 min時(shí)選擇非手術(shù)區(qū)域的動(dòng)脈做血?dú)夥治?，記錄pH值、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

1.3.6 喉罩相關(guān)并發(fā)癥 拔除喉罩時(shí)嗆咳、低氧血癥(SpO2<93%)、罩面有分泌物、反流(咽喉部可見清亮液體流出)、胃脹氣(相比術(shù)前胃部可見隆起)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

T組中14例喉罩置入需要2次操作，5例3次；A組僅5例需要2次操作。與T組相比，A組喉罩置入用時(shí)短，一次成功率高，喉罩漏氣少(P<0.05)(表2)。2組圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，均無(wú)MAP或HR超過(guò)基礎(chǔ)值15%者。A組MAP在拔出喉罩后5 min(T7)，HR在置入喉罩后5 min(T4)、拔出喉罩即刻(T6)和拔出喉罩后5 min(T7)顯著低于T組(P<0.05)(表3)。2組呼吸指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治霾町悷o(wú)顯著性(P>0.05)(表4)。A組術(shù)后嗆咳、低氧血癥、罩面有分泌物、胃脹氣的發(fā)生率明顯低于T組(P<0.05)(表5)，2組均無(wú)喉痙攣發(fā)生。

表2 2組喉罩置入情況比較(n=100)

3 討論

喉罩是困難氣道處理中不可或缺的工具，特別是未預(yù)料困難氣道的處理[5,6]。目前常用的喉罩為第三代喉罩，具有隔離呼吸和消化道的引流管，可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)[7]。喉罩在維持有效通氣的基礎(chǔ)上，優(yōu)勢(shì)在于對(duì)機(jī)體影響輕微，在插、拔喉罩階段不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響[8]。本研究所用2種喉罩在外觀設(shè)計(jì)上不同，但2組血壓和心率的波動(dòng)均未超過(guò)基礎(chǔ)值的15%，也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示喉罩用于兒童行此類全麻手術(shù)安全有效。本研究Ambu雙腔喉罩MAP在拔除后5 min和HR在置入后5 min、拔除即刻、拔除后5 min均顯著低于坦帕雙腔喉罩，提示Ambu雙腔喉罩對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小。喉罩置入過(guò)程中可能損傷口腔及咽喉部黏膜組織，拔除喉罩后可能引起嗆咳、低氧血癥、喉痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)血性分泌物會(huì)積聚在罩面甚至反流至聲門下。本研究Ambu雙腔喉罩術(shù)后嗆咳、短暫性低氧血癥、罩面分泌物的發(fā)生率相對(duì)較低，提示Ambu雙腔喉罩在置入過(guò)程中可能對(duì)咽喉部軟組織損傷更小。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表4 2組呼吸及血?dú)庵笜?biāo)比較

表5 2組喉罩相關(guān)并發(fā)癥比較

喉罩的便攜操作性對(duì)麻醉醫(yī)師至關(guān)重要，也是決定喉罩能否在臨床廣泛應(yīng)用的重要因素。本研究坦帕喉罩置入的一次成功率為81%，漏氣率19%，操作用時(shí)10～15 s，而Ambu雙腔喉罩一次置入成功率高達(dá)95%，漏氣發(fā)生率4%，操作用時(shí)更短(6～9 s)，表明Ambu雙腔喉罩能夠縮短有效氣道建立時(shí)間，降低缺氧風(fēng)險(xiǎn)。呼吸指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，在喉罩置入30 min，呼氣末二氧化碳分壓、氣道壓、動(dòng)脈血pH值、氧分壓和二氧化碳分壓均在正常范圍內(nèi)，提示2種喉罩通氣效果均良好。

由于患兒對(duì)咽痛的表述不準(zhǔn)，本研究未對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但推測(cè)Ambu雙腔喉罩術(shù)后咽痛的發(fā)生率可能低于坦帕雙腔喉罩，主要依據(jù)如下：①坦帕雙腔喉罩置入時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一次成功率相對(duì)較低，可能操作引起的損傷程度相對(duì)增大；②坦帕雙腔喉罩置入后出現(xiàn)漏氣的例數(shù)較多，適當(dāng)增加喉罩套囊壓力進(jìn)而增加對(duì)咽腔的壓力，可能導(dǎo)致咽痛；③在手術(shù)切口部位、手術(shù)時(shí)間、毒麻藥用量等因素組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，Ambu雙腔喉罩MAP和HR在喉罩拔除5 min明顯低于坦帕雙腔喉罩，提示Ambu雙腔喉罩在舒適性方面顯著優(yōu)于坦帕雙腔喉罩。

使用喉罩通氣時(shí)存在反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前需嚴(yán)格執(zhí)行禁食水時(shí)間。本研究坦帕雙腔喉罩2例反流，術(shù)后追問(wèn)病史，2例均未嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁飲規(guī)定。目前臨床上判斷是否發(fā)生反流的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)“嗆咳”、“罩面有分泌物”、“低氧血癥”等征象推斷，尚未常規(guī)采集分泌物和咽喉部涎液進(jìn)行pH值測(cè)定[9,10]，因而不排除存在反流而未被發(fā)現(xiàn)的可能性。

盡管本研究中所有病例均可在喉罩全麻下完成手術(shù)，但仍有部分病例無(wú)法一次性成功置入喉罩。兒童咽腔小，黏膜內(nèi)血管豐富，易出血，反復(fù)多次嘗試會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響氣道安全[11]。一旦嘗試3次仍無(wú)法有效建立喉罩通氣，應(yīng)及時(shí)更換為氣管導(dǎo)管通氣。應(yīng)選擇更適合兒童生理結(jié)構(gòu)的喉罩類型[12]及合適的喉罩尺寸[13]。目前臨床常根據(jù)患者年齡、體重等信息選擇喉罩尺寸，未來(lái)可通過(guò)環(huán)狀軟骨-頦突距離[14]指導(dǎo)麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確選擇喉罩尺寸。