張宏娜 程艷麗

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100016)

壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊病理類型，多病情危重、進(jìn)展迅速，若不及時干預(yù)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)報道1例結(jié)腸多發(fā)息肉行內(nèi)鏡下治療后突發(fā)急性膽囊炎并壞疽穿孔，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提醒同道注意。

1 臨床資料

患者男，79歲，主因“間斷腹痛、腹瀉2個月，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉1個月”于2019年8月27日入院?；颊?個月前出現(xiàn)間斷下腹脹痛，伴腹瀉，4～5次/天，無發(fā)熱，未診治。1個月前外院行腸鏡檢查示結(jié)直腸多發(fā)息肉，病理為低級別管狀腺瘤Ⅰ～Ⅱ級。外院超聲提示膽囊結(jié)石，具體不詳，否認(rèn)膽絞痛及膽囊炎病史。既往有2型糖尿病、高脂血癥、慢性胰腺炎、腎結(jié)石史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無黃染，腹部無壓痛，腸鳴音4次/min。入院化驗：血白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶及脂肪酶等均正常，癌胚抗原6.22 ng/ml(正常值<3.4 ng/ml)，Cyfra21-1 4.44 ng/ml(正常值<3.3 ng/ml)，CA19-9 16.9 U/ml(正常值<39 U/ml)。8月29日腹部CT：膽囊多發(fā)結(jié)石(膽囊體積不大，壁均勻未見異常增厚)，胰管輕度擴(kuò)張(直徑約0.5 cm)，胰腺形態(tài)尚正常，胰腺實質(zhì)密度減低，胰頭部占位不除外。評估無腸鏡檢查及鏡下治療禁忌證，于9月2日靜脈麻醉下行腸鏡檢查，回盲部至直腸可見31枚山田Ⅰ～Ⅱ型及平坦型息肉，對較大的20枚息肉行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，較小的10枚內(nèi)鏡下電凝，降結(jié)腸可見一枚環(huán)周隆起性病變，大小約2 cm×3 cm，邊界清晰，用1∶10 000腎上腺素鹽水注射基底，局部抬舉不良，超聲腸鏡提示該部位病變呈中低回聲，起源于黏膜層，部分病變累及黏膜下層，固有肌層及外膜層完整，予活檢4塊。手術(shù)時間40 min，過程順利。

術(shù)后約半小時患者自覺中上腹疼痛，查體中上腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛。行立位腹平片見膈下游離氣體，腸管多發(fā)擴(kuò)張伴氣液平面。腹部CT提示膈下及腹腔內(nèi)游離氣，腸管多發(fā)擴(kuò)張積氣，膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺實質(zhì)密度減低，不除外胰頭部占位?？紤]“消化道穿孔、腸梗阻”診斷成立，立即予禁食水、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染等治療。9月2日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.5 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，血白細(xì)胞13.44×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細(xì)胞比例94.8%(正常值40%～75%)，C反應(yīng)蛋白12.42 mg/L(正常值0.1～5 mg/L)，肝腎功正常。9月3日右中上腹痛加重，查體皮膚鞏膜無黃染，右中上腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，腸鳴音1～2次/min，血白細(xì)胞18.12×109/L，C反應(yīng)蛋白35.26 mg/L，肝腎功能包括膽紅素正常，腹部超聲示膽囊增大(大小10.5 cm×4.6 cm，壁薄光滑)，多發(fā)膽囊結(jié)石(較大者1.6 cm×1.3 cm)、腹腔及胃腸積氣。腹部增強(qiáng)CT(圖1)：膈下及腹腔內(nèi)游離氣，考慮消化道穿孔，腸管多發(fā)擴(kuò)張積氣，膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺鉤突結(jié)節(jié)?；颊叱掷m(xù)性發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，腹痛進(jìn)行性加重，9月3日18:54轉(zhuǎn)入普外科立即行剖腹探查，取腹部探查切口長約20 cm，見腹腔少量膿性積液，右上腹及盆腔明顯，腹腔未見腸內(nèi)容物外溢，膽囊大小約10 cm×5 cm×4 cm，張力增高，膽囊底可見明顯膿苔，約2 cm左右膽囊壁已壞疽，膽囊與周圍十二指腸、結(jié)腸肝曲等組織粘連(圖2、3)，結(jié)腸未見明顯炎癥穿孔征象，診斷急性彌漫性腹膜炎、膽囊結(jié)石、膽囊管結(jié)石、急性化膿性膽囊炎，行膽囊切除，放置小網(wǎng)膜孔及盆腔引流各一根。術(shù)后11天拔出引流管，術(shù)后14天出院，恢復(fù)良好。術(shù)后膽囊病理：破裂的膽囊一個，大小5.5 cm×4 cm×1.5 cm，膽囊內(nèi)壁平坦，呈墨綠色，壁厚0.2～0.3 cm，另見2枚游離結(jié)石，未見息肉及腫物，診斷膽囊變性、壞死(圖4)。腸鏡病理：(回盲部、降結(jié)腸40 cm、乙狀結(jié)腸38 cm、乙狀結(jié)腸)管狀腺瘤Ⅱ級，(橫結(jié)腸、降結(jié)腸55 cm、降結(jié)腸50 cm、直腸)管狀腺瘤Ⅱ～Ⅲ級(圖5)。術(shù)后1個月電話隨訪，患者訴無腹痛發(fā)作，進(jìn)食可，化驗血常規(guī)、肝腎功能等正常。

圖1 剖腹探查術(shù)前腹部增強(qiáng)CT：A.膈下及腹腔內(nèi)游離氣體(白箭頭)，膽囊增大(黑箭頭)，膽囊多發(fā)結(jié)石；B.胰頭鉤突見低強(qiáng)化結(jié)節(jié)2.1 cm×2.5 cm(箭頭)，可見腸管多發(fā)擴(kuò)張積氣 圖2 打開腹腔充分顯示膽囊，見膽囊張力增高，膽囊底可見明顯膿苔(箭頭所指) 圖3 膽囊切除術(shù)后標(biāo)本，見膽囊壞疽(箭頭) 圖4 膽囊術(shù)后病理診斷膽囊變性、壞死(HE染色 ×100) 圖5 降結(jié)腸環(huán)周隆起性病變病理診斷管狀腺瘤Ⅲ級(HE染色 ×100)

2 討論

本例結(jié)腸多發(fā)息肉患者行內(nèi)鏡下治療后約半小時發(fā)作腹痛，立位腹平片、腹部超聲及CT檢查提示消化道穿孔，首先考慮為結(jié)腸息肉手術(shù)導(dǎo)致腸穿孔可能，隨后出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征，輔助檢查提示膽囊多發(fā)結(jié)石，胰頭部占位不除外，此時腹部超聲及增強(qiáng)CT未見明顯壞疽性膽囊炎的直接征象，患者合并疾病較多，是否需行急診手術(shù)及手術(shù)方式如何選擇、手術(shù)切口如何選擇、剖腹探查可能出現(xiàn)哪些情況、胰腺頭部低強(qiáng)化結(jié)節(jié)是否處理等一系列問題擺在眼前，經(jīng)多次與普外科研討手術(shù)方案及手術(shù)時機(jī)，約在發(fā)病30 h行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見膽囊壞疽，結(jié)腸未見炎癥穿孔改變，行膽囊切除術(shù)，術(shù)后逐漸平穩(wěn)。

急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)指征的選擇非常重要，老年急性膽囊炎患者無手術(shù)禁忌，主張盡早手術(shù)，老年急性膽囊炎早期手術(shù)治療能夠獲得更佳治療效果，急性結(jié)石性膽囊炎最好在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，有利于及早康復(fù)[1]，對于合并黃疸者，更應(yīng)及早手術(shù)。本例手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方案選擇妥當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)良好。本例多次CT檢查均提示胰頭部低強(qiáng)化結(jié)節(jié)，結(jié)合有慢性胰腺炎病史，且有腹瀉，考慮該結(jié)節(jié)可能為慢性胰腺炎的影像表現(xiàn)，也可能是胰腺腫瘤或其他病變，所以普外科剖腹探查前對此部位病變是否干預(yù)進(jìn)行了仔細(xì)商討，認(rèn)為CA19-9正常，但癌胚抗原升高，所以仍需高度警惕惡性腫瘤可能。結(jié)腸息肉術(shù)后為什么突發(fā)急性膽囊炎致膽囊壞疽穿孔，是否與清潔腸道、切息肉過程中細(xì)菌入血致血源性感染等因素有關(guān)，亦或是2個月前就已存在慢性膽囊炎，但患者高齡，癥狀不典型，清潔腸道致菌群失調(diào)導(dǎo)致慢性膽囊炎急性發(fā)作，或膽囊一過性排石致急性化膿膽囊炎，或存在其他機(jī)制，目前尚不明確。本例提醒我們，對于存在膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎病史者，在行腸鏡檢查前，需充分評估整體情況，尤其是老年人。邢蘇榮等[2]的研究也證實腸道菌群紊亂和多種肝臟疾病有關(guān)，“肝-腸軸”概念也由此而生，陸磊等[3]的研究顯示急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對腸屏障功能損傷小，有利于腸道功能迅速恢復(fù)，二者均建議行內(nèi)鏡檢查及治療后如病情允許盡早恢復(fù)飲食。肝臟與腸道之間的相互關(guān)聯(lián)、相互影響日益受到重視，但目前幾乎沒有清潔腸道后突發(fā)急性膽囊炎的報道。

急性壞疽性膽囊炎屬于嚴(yán)重的膽囊病變，病情兇險且臨床癥狀嚴(yán)重，若未給予有效及時的治療，會在很大程度上增加其他嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命安全[4]。手術(shù)是唯一根治性措施，包括腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)。老年急性膽囊炎早期及時手術(shù)能明顯降低病死率[5]。老年人群因胃腸功能下降、疼痛感和免疫力較差，發(fā)熱及腹痛等癥狀相對隱蔽，常缺乏典型的腹部體征，后期往往因治療不及時或誤診而導(dǎo)致膽囊穿孔，甚至更嚴(yán)重后果。對于老年人，有任何不適癥狀或基礎(chǔ)疾病較多時，細(xì)致的體格檢查、必要的相關(guān)檢查非常重要，對疾病的診斷及處理往往也需要多學(xué)科共同參與。