胡煥盛 張群英 王祥和 黃娟娟

作者單位：313000 中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院

supreme喉罩，是一個可以放置胃部吸引裝置的一次性使用的聲門上氣道工具，廣泛應用于擇期手術(shù)、復蘇、困難氣道和緊急情況，官方指導其使用型號根據(jù)體重標準來選擇［1-3］。臨床上，麻醉醫(yī)生選擇supreme喉罩的型號時大多根據(jù)體重標準來選擇，但實際運用中發(fā)現(xiàn)此種方式選擇的喉罩型號多有不符，且放置失敗率超出預期。喉罩是聲門上氣道，其型號選擇應與氣道解剖結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)，那么通過測量甲頦距離來選擇喉罩型號可能更合適。本研究根據(jù)甲頦距離和體重兩種標準選擇喉罩型號，比較兩組supreme喉罩的插入成功率、術(shù)后并發(fā)癥等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年3月本院就診的喉罩手術(shù)患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為甲頦距離組和體重組，每組各45例。（1）納入標準：①ASA I-II；②年齡18～65歲；③身高150～180 cm；④體重40～70 kg；⑤BMI 18～25；⑥氣道解剖無異常；⑦張口度＞3 cm；⑧甲頦距離＞6.5 cm。（2）排除標準：①心肺功能明顯異常；②中樞系統(tǒng)疾?。虎鄹文I功能嚴重不全；④胃食管返流病史；⑤懷孕；⑥開胸、開顱、開腹手術(shù)以及＞2 h的手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 由2名臨床工作10年及以上的麻醉主治醫(yī)師共同完成。（1）準備工作：所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，采用平臥位，開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護，常規(guī)檢測呼氣末二氧化碳（PetCO2）和BIS；所有喉罩涂上奧普卡因膠漿，不用抽氣，備用。（2）麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。（3）插入喉罩：①甲頦距離組：患者取仰臥、位頭嗅物位，通過體表觸診定位頦骨最前端以及甲狀軟骨切跡所在的位置，用直尺測量下頦骨最前端至甲狀軟骨切跡的直線距離［4］，若甲頦距離為6.5～7.5 cm，則選擇3號喉罩，若甲頦距離＞7.5 cm則選擇4號喉罩；②體重組：患者體重為30～50 kg，則選擇3號喉罩，若體重為50～70 kg則選擇4號喉罩。當出現(xiàn)3次PetCO2波形正常并維持在35～45之間，表示喉罩插入成功，通氣有效。術(shù)中通氣潮氣量設(shè)定為6～8 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為12次/分，峰壓值＜15 cm H2O。（4）術(shù)中維護：異丙酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min），均未使用吸入麻醉維持，根據(jù)手術(shù)時間和呼吸的情況，適當追加羅庫溴銨，維持術(shù)中BIS在40～60。

1.3 觀察指標 （1）喉罩成功插入時間：予羅庫溴銨1.5 min后，操作者拿起喉罩，同時由1名住院醫(yī)師開始計時，當出現(xiàn)三次PetCO2波形正常時表示插入成功，計時結(jié)束。（2）插入容易度［5］：一次順利插入，記為4；一次插入但有阻礙，記為3；兩次插入成功，記為2；兩次插入喉罩均未成功時改為氣管插管，剔除實驗，記為1。（3）一次插入成功率及二次插入成功率：第2次插入喉罩可選擇小一號的喉罩，若仍然不成功即被排除出實驗。（4）術(shù)后并發(fā)癥：是否發(fā)生聲嘶、咽痛、拔管時喉罩是否帶血等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以a=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） BMI甲頦距離組 45 27/18 42.91±14.16 165.84±8.58 61.58±6.1522.12±4.24體重組 45 30/15 43.56±12.56 165.50±8.47 59.95±6.3322.36±3.23 P值 0.329 0.732 0.778 0.33 0.34

2.2 兩組的喉罩插入時間比較 見表2。

表2 兩組的喉罩插入時間比較［s，（±s）］

表2 兩組的喉罩插入時間比較［s，（±s）］

組別 最短時間-最長時間 插入時間 P值甲頦距離組 40～65 47.12±23.24 0.012體重組 41～69 65.52±49.04

2.3 兩組的插入成功率、喉罩型號及插入容易度比較 見表3。

表3 兩組的插入成功率、喉罩型號及插入容易度比較［n（%）］

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

隨著喉罩的廣泛應用，臨床發(fā)現(xiàn)根據(jù)體重標準選擇的喉罩型號多有不符，或可通過改良選擇標準的方法來提升喉罩插入的成功率［6］。ZAHOOR等［7］推薦視覺引導放置（LMASupreme），所有喉罩插入均在視頻喉鏡下進行，使用帶有標準化糾正措施的“插入檢測即糾正”技術(shù)，并提出可根據(jù)外耳的大小估計喉罩型號。據(jù)此，筆者發(fā)現(xiàn)與體重標準比較，喉罩型號的選擇可能與局部解剖關(guān)系更為相關(guān)。本文通過比較3號喉罩和4號喉罩的插入操作發(fā)現(xiàn)，喉罩的左右徑可以通過充氣來調(diào)整，而前后徑由于不能調(diào)整則確定不變。通過觀察臉部較小但體重較大的患者發(fā)現(xiàn)，雖然其體重達到選擇更大型號喉罩的標準，但是實際操作通常會有插入困難。本研究中因喉罩插入失敗而被剔除實驗的患者2例。臉部較大但體重較小的患者，其體重達到選擇更小型號喉罩的標準，但實際操作發(fā)現(xiàn)此類患者通常會出現(xiàn)喉罩漏氣。根據(jù)甲頦距離選擇喉罩型號，總體較根據(jù)體重來選擇喉罩型號要小，本研究甲頦距離組較體重組一次插入成功率高，在緊急情況下可具有明顯優(yōu)勢。兩組的喉罩插入時間比較，甲頦距離組較體重組總體用時更短。喉罩成功插入的時長，因不同的開始時間到不同的成功標準都會有所不同，大多以第一個PetCO2波形出現(xiàn)即計時結(jié)束，研究報道supreme喉罩插入時間為21～34 s［8］。本研究以操作者拿起喉罩開始計時，當出現(xiàn)三次呼吸末CO2波形正常時表示插入成功，計時結(jié)束，用時為40～69 s。此外，本研究麻醉誘導時使用羅庫溴銨，術(shù)中采用正壓通氣，正壓通氣時控制食管壓力＜15 cm H2O，胃部充氣的可能性就非常小，為了防止胃內(nèi)容物的返流，supreme喉罩本身的設(shè)計還可以放置胃部引流以防止返流的發(fā)生。關(guān)于喉罩使用的并發(fā)癥，咽痛、呼吸困難以及聲嘶的發(fā)生率較高［9］。本研究觀察到咽痛、聲嘶、喉罩帶血等并發(fā)癥，但沒有出現(xiàn)吞咽困難。關(guān)于喉罩帶血，主要發(fā)生在一次插入不成功需要二次嘗試的患者，因為體重組的喉罩總體型號較大，插入舒適度較甲頦距離組差，一次插入成功率更低，同時插入時間更長，因此喉罩帶血的情況較多。綜前，通過測量甲頦距離來選擇喉罩型號可能較根據(jù)體重選擇更為科學，臨床可行性更好。