劉寧 林云

摘 要： “以患者為中心”是優(yōu)化醫(yī)療糾紛預(yù)防理論，在“以患者為中心”視域下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定需要重新考量?；仡櫋耙曰颊邽橹行摹钡睦碚撗莼瘹v程與發(fā)展路徑，通過比較的方式分析“以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定與傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定，指出傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定效能不高，以及“以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的優(yōu)越性。在“以患者為中心”視域下，醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定面臨著口號(hào)化、道德化以及“患者”外延寬泛等困境，探求合理的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定方式，以期達(dá)到緩解醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)需求。

關(guān)鍵詞：以患者為中心;醫(yī)療過錯(cuò);過錯(cuò)認(rèn)定;侵權(quán)責(zé)任

中圖分類號(hào)：D923;D922.16 ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ?文章編號(hào)：1674-7356（2020）-02-0055-06

2018年10月1日施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》 （以下簡(jiǎn)稱《條例》）第二章“醫(yī)療糾紛預(yù)防”中明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷?！敝链?，“以患者為中心”從醫(yī)療機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)執(zhí)業(yè)理念演變?yōu)槊鞔_的法律要求，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，其將影響醫(yī)療行為之過錯(cuò)認(rèn)定。近年來，隨著醫(yī)療損害糾紛的不斷增多，和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建已成為社會(huì)治理的重要目標(biāo)。當(dāng)今世界法治國(guó)家，無疑對(duì)人權(quán)的概念越來越重視，反映在醫(yī)療領(lǐng)域，“以患者為中心”的理念有其人權(quán)基礎(chǔ)。多數(shù)國(guó)家在制定醫(yī)療政策時(shí)，在一定程度上會(huì)對(duì)人權(quán)理念加以考慮;從我國(guó)的醫(yī)療改革漸進(jìn)歷程看，“以患者為中心”的理念有其“以人為本”的底蘊(yùn)，故而，應(yīng)將“以患者為中心”的理念融入醫(yī)療倫理與實(shí)務(wù)中加以考量，研究其對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)判定的影響。

一、“以患者為中心”理論

1955年，Michael Balint 教授首次提出“以患者為中心”的理論，旨在結(jié)合患者的生活習(xí)性與社會(huì)因素進(jìn)行整體診療[1]。1974年，Hegyvary 等人在醫(yī)護(hù)過程中，開發(fā)了一套以患者需求為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)服務(wù)體系，這套體系是最早的“以患者為中心”的概念衍生品[2]。之后，加拿大珊洛克健康中心把這套服務(wù)體系制定為醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為準(zhǔn)則[3]。1983年，美國(guó)首次將“以患者為中心”的理論在實(shí)踐中予以應(yīng)用[4]。1995年，聯(lián)合國(guó)開展“護(hù)理發(fā)展”項(xiàng)目，其中一項(xiàng)內(nèi)容是以“護(hù)理程序”作為“以患者為中心”的前提，建立模式病房。1996年世界衛(wèi)生組織提出，21世紀(jì)“以患者為中心”將取代“以疾病為中心”，強(qiáng)化了“以患者為中心”的理論路徑。我國(guó)在1996年12月召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上將“以患者為中心”作為醫(yī)院辦院宗旨[5]，2005年，衛(wèi)生部舉辦“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的活動(dòng)，將“以患者為中心”的理念推向了全國(guó)醫(yī)院。

1977年，Engel.GL教授發(fā)表一篇名為《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》，首次提出了“生物-心理-社會(huì)”的新型醫(yī)學(xué)模式[6]。在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展維度中，醫(yī)療生態(tài)模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變是必然趨勢(shì)[7]，質(zhì)言之， “生物-心理-社會(huì)”模式的轉(zhuǎn)變是現(xiàn)代社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然過程。從患者的角度看，將患者作為獨(dú)立個(gè)體進(jìn)行考量，了解疾病之于患者的特殊影響，尊重患者個(gè)體的生命尊嚴(yán)、人格尊嚴(yán)及自主決定的權(quán)利;從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的角度看，賦予患者參與影響其主觀因素與人格特質(zhì)的執(zhí)行效能，將決策權(quán)能分享給患者，由患者與醫(yī)務(wù)人員建立起醫(yī)療同盟關(guān)系，一同制訂醫(yī)療決定，同時(shí)，雙方共同分擔(dān)由該決定所導(dǎo)致的后果。目前，我國(guó)大部分醫(yī)患關(guān)系還處于“主動(dòng)-被動(dòng)型”之中，而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)患之間的正常關(guān)系應(yīng)是“指導(dǎo)-合作型”，乃至“共同參與型”[8]。以往醫(yī)療父權(quán)模式即是將醫(yī)療決定權(quán)單方面交由醫(yī)務(wù)人員行使，患者被動(dòng)接受， “以患者為中心”的理論強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方相互溝通、協(xié)助，將醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平與患者自主決定權(quán)結(jié)合，充分發(fā)揮雙方價(jià)值觀，共同完成醫(yī)療行為。因此， “以患者為中心”的理論強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)患雙方的互動(dòng)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員利用自身專業(yè)知識(shí)為患者診療，并將結(jié)果傳導(dǎo)給患者，患者結(jié)合其傳遞之資訊，參與醫(yī)療決定，雙方共同承擔(dān)醫(yī)療行為的責(zé)任。醫(yī)患雙方的良好溝通有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系緩和化，醫(yī)患矛盾不僅僅在于經(jīng)濟(jì)與技術(shù)上的原因，更在于人文關(guān)懷上的匱乏[9]， 《條例》第二章“醫(yī)療糾紛預(yù)防”中明確規(guī)定： “醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷。” “以患者為中心”的理論強(qiáng)調(diào)尊重患者的人格尊嚴(yán)、生命尊嚴(yán)。張中南教授在其著作中提到“人本位”[10]是指引醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行步入正常軌道的正確觀念， “以患者為中心”的理論順應(yīng)“人本位”的要求，倡導(dǎo)以人為本，提高醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)水平，保障患者的權(quán)益，符合人文關(guān)懷的要求。法律的制定是為了人的利益 “以患者為中心”的理念與當(dāng)下緩和醫(yī)患矛盾的難點(diǎn)相契合?！稐l例》將“以患者為中心”的理論法律化，將影響醫(yī)療行為之過錯(cuò)認(rèn)定。

二、“以患者為中心”視域下與傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定之比較

王利明教授認(rèn)為，過錯(cuò)融合了主觀因素與客觀因素，既包括故意狀態(tài)也包括過失狀態(tài)，是行為人在此狀態(tài)下從事了法律與道德上均應(yīng)受非難的行為[11]。醫(yī)療過錯(cuò)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反了對(duì)患者的注意義務(wù)的一種狀態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)包括告知義務(wù)、診療義務(wù)、知情同意義務(wù)、尊重患者自主決定權(quán)。

（一）“以患者為中心”視域下與傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

首先， “以患者為中心”視域下與傳統(tǒng)語境下的告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)并不相同。“以患者為中心”視域下的告知義務(wù)強(qiáng)調(diào)的是以患者的需求為標(biāo)準(zhǔn)，告知過程中給予患者切實(shí)可行的信息，換位思考患者的需求[12]。傳統(tǒng)語境下的告知義務(wù)是以醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)學(xué)常規(guī)做法，其衡量的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而非患者標(biāo)準(zhǔn)。

其次，診療義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者所應(yīng)盡到的注意義務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。傳統(tǒng)語境下的診療義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)在于醫(yī)務(wù)人員就患者的病情進(jìn)行診斷并加以治療，一方面，在診療過程中遇有特殊情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取措施減緩醫(yī)療損害;另一方面，診療行為的正確性來自于醫(yī)患雙方的通力配合。這兩方面均與“以患者為中心”視域下的診療義務(wù)無差別，而后者則賦予患者拒絕相關(guān)診療的權(quán)利，如患者因宗教信仰或生活方式的不同而明確拒絕相關(guān)診療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要尊重患者的選擇。

最后，尊重患者自主決定權(quán)在“以患者為中心”視域下相較于傳統(tǒng)語境下的不同之處在于“以患者為中心”視域下更加關(guān)注對(duì)權(quán)利本源的尊重，傳統(tǒng)語境下將患者近親屬代為同意權(quán)混淆入患者自主決定權(quán)的權(quán)利界限之內(nèi)，而患者近親屬代為同意權(quán)在法律邏輯上應(yīng)為代理權(quán)，代理權(quán)來自于被代理人且不應(yīng)大于被代理人所享有的權(quán)利。如榆林產(chǎn)婦事件中，由于醫(yī)務(wù)人員忽視了意識(shí)清醒著的產(chǎn)婦本人的意見，以未取得家屬的書面同意為由未進(jìn)行醫(yī)療行為而導(dǎo)致悲劇的發(fā)生?！耙曰颊邽橹行摹币曈蛳聦?duì)患者自主決定權(quán)的尊重是更加注重對(duì)權(quán)利本源的尊重。

因此， “以患者為中心”視域下與傳統(tǒng)語境下對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并不相同，從而會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同的情形?！耙曰颊邽橹行摹币曈蛳碌尼t(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定更為注重給予患者的人文關(guān)懷，探討“以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定是回應(yīng)《條例》施行以來的法律實(shí)現(xiàn)機(jī)制的應(yīng)有之義。

（二）傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定效能不高

傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定卻面臨至少三種實(shí)踐困境，首先，不可避免的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其不可取代的福利性質(zhì)，并因此而受著行政機(jī)關(guān)的保護(hù)，基于此，在認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在保護(hù)多余苛責(zé)的意味[13]439。在醫(yī)療實(shí)踐中其主要表現(xiàn)為將醫(yī)療事故的鑒定標(biāo)準(zhǔn)提高，造成部分存有過錯(cuò)的行為不被鑒定為醫(yī)療事故，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無須承擔(dān)賠償責(zé)任。在司法實(shí)踐中，天平的兩端，一端是行政機(jī)關(guān)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)，一端是對(duì)于受害患者權(quán)利的維護(hù)，二者該如何平衡，成為考驗(yàn)法官的現(xiàn)實(shí)難題。其次，醫(yī)療損害鑒定是認(rèn)定醫(yī)療事實(shí)的基礎(chǔ)，而醫(yī)療損害鑒定的權(quán)利壟斷在醫(yī)學(xué)會(huì)手中，容易造成醫(yī)學(xué)專家之間相互偏袒的氛圍，顯而易見，由此而來的鑒定結(jié)果于患者的可信度不足。司法鑒定機(jī)構(gòu)亦開展醫(yī)療鑒定業(yè)務(wù)，形成鑒定雙軌模式，加劇了醫(yī)療鑒定的混亂局面[13]434。最后，醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)模糊不清， 《侵權(quán)責(zé)任法》第57條以醫(yī)務(wù)人員未盡到“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為由認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)，從空間維度考量，存在全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與地區(qū)性標(biāo)準(zhǔn)[14]，中國(guó)地域遼闊，不同地區(qū)存在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展上的差別在所難免，不同地區(qū)的醫(yī)療水平，不同醫(yī)院的醫(yī)療差別，不同醫(yī)生的技術(shù)能力均存在不同，該標(biāo)準(zhǔn)操作難度大。

可見，傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定效能不彰，亦是加劇醫(yī)患矛盾的緣由，司法機(jī)關(guān)更偏向于保護(hù)受害患者的利益，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)超負(fù)荷的承擔(dān)了舉證責(zé)任與賠償責(zé)任。因此，為了有足夠的證據(jù)保護(hù)自己，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者采取過度檢查，此醫(yī)療行為又成為患者主張醫(yī)療過錯(cuò)的事由，造成醫(yī)學(xué)走進(jìn)惡性循環(huán)的胡同，探索和實(shí)踐的勇氣下滑，帶來的必定是醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后的不良結(jié)果。面對(duì)這些醫(yī)療實(shí)踐困境，對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定似乎以“以患者為中心”是解決當(dāng)下認(rèn)定難題的必由之路。

（三）“以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的優(yōu)越性

醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展， “父權(quán)主義”逐漸被患者自主權(quán)取代，對(duì)患者的尊重與“醫(yī)道奉乎人情”的傳統(tǒng)相一致，成為醫(yī)療行為的重要部分。因而，“以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定是一種建立在“以人為本”基礎(chǔ)上的認(rèn)定，是對(duì)于傳統(tǒng)語境下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的完善，有利于促進(jìn)醫(yī)患雙方就過錯(cuò)認(rèn)定不彰而引起的醫(yī)患矛盾的緩解， “以患者為中心”視域下就醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的優(yōu)越性主要表現(xiàn)在：

第一，患者自主決定權(quán)構(gòu)成“以患者為中心”理論的重要內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員告知患者醫(yī)療訊息，并給予適合患者的醫(yī)療建議，患者借助醫(yī)務(wù)人員提供的風(fēng)險(xiǎn)資訊，自己決定對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療建議接受與否，一定程度上患者需自行承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果[15]。從患者角度而言，這有利于保障患者的權(quán)益，患者有權(quán)通過了解自己的病情及治療方法，確保了患者自主性，保障與落實(shí)患者的自主決定權(quán)，既是對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)，亦是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)益的保障，實(shí)踐中要求醫(yī)生對(duì)有關(guān)診療信息的權(quán)利說明到位，能從實(shí)質(zhì)上減少醫(yī)患之間的不均衡狀態(tài)。將患者自主權(quán)納入醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定范疇，有助于厘定醫(yī)患雙方的行為在醫(yī)療過程中的作用力，進(jìn)而在“以患者為中心”視域下界定醫(yī)療過錯(cuò)，相當(dāng)程度上促使醫(yī)務(wù)人員尊重患者，形成良性循環(huán)。

第二， “以患者為中心”的理論是建立在“以人為本”的基礎(chǔ)上，一方面，患者相對(duì)較為弱勢(shì)，有必要加強(qiáng)對(duì)患者的重視，提高醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行人道主義，給予患者穩(wěn)健的關(guān)懷[16];另一方面體現(xiàn)著以提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為本，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利的尊重與強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人才的建設(shè)?！耙匀藶楸尽鄙系摹耙曰颊邽橹行摹?，落實(shí)到醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定上，有利于權(quán)衡醫(yī)療服務(wù)的特殊性與患者需求的復(fù)雜性?；颊邔?duì)生命、健康的基本需求與高素質(zhì)的醫(yī)療從業(yè)人員均是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不可或缺的前提，因此， “以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定需合理平衡醫(yī)患之間的關(guān)系。

第三，社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促使著醫(yī)療事業(yè)也在其中受益，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一方面提高了診療的安全系數(shù)，以更為高超的技術(shù)創(chuàng)新盡最大的可能避免給患者造成傷害，另一方面，患者的健康需求是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的動(dòng)力。因此，在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的背景下， “以患者為中心”要求醫(yī)療行為對(duì)患者身體進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，具有社會(huì)相當(dāng)性的，然而，過錯(cuò)仍不可避免，且每一個(gè)患者都有其特殊性，患者并不會(huì)按照教科書生病，因患者的生活條件、社會(huì)環(huán)境與心理狀態(tài)的而異[17]，這種情況下，醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定結(jié)合醫(yī)療行為本身復(fù)雜性、危險(xiǎn)性、攻擊性，既是對(duì)“以患者為中心”中患者的關(guān)注，又不會(huì)無端對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展造成打擊。

三、 “以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定面臨的困境

（一）“以患者為中心”的口號(hào)化導(dǎo)致其視域下的過錯(cuò)認(rèn)定淪為紙面

醫(yī)療行業(yè)中“以患者為中心”的理論與經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)上“以客戶為中心”的原理相近，但是醫(yī)療服務(wù)與市場(chǎng)服務(wù)又有著本質(zhì)上的區(qū)別，第一， “以客戶為中心”以追求客戶的滿意度為第一要義，旨在滿足每個(gè)客戶的要求與商業(yè)利益的最大化[18];而醫(yī)療行業(yè)中的每位患者都具有特殊性，尤其在我國(guó)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分配不均的背景下，顯然是無法滿足每位患者的需求，這種理念的口號(hào)化效果大于實(shí)質(zhì)性效應(yīng)。因此，在口號(hào)化效應(yīng)下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定亦淪為紙面上的理論，難以在實(shí)踐加以實(shí)施，同時(shí)，越是口號(hào)化就越難以引起重視，與最初提出“以患者為中心”的理念的目的相悖。第二，經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)上，交易雙方主體地位平等， “以客戶為中心”強(qiáng)調(diào)的是客戶的體驗(yàn)感，而醫(yī)療服務(wù)更多的是借由醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等因素為患者采取適當(dāng)醫(yī)療行為，患者與醫(yī)務(wù)人員存在專業(yè)認(rèn)識(shí)差距，讓患者自己做正確且適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘遣滑F(xiàn)實(shí)的，因此， “以患者為中心”并不建立在醫(yī)患雙方各鐘條件平等的基礎(chǔ)之上，以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的模式難以更替且持續(xù)存在。這種情況下， “以患者為中心”更是一種口號(hào)形式，在此基礎(chǔ)上的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定與傳統(tǒng)視野下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定無異， “以患者為中心”反而成為醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定中的口號(hào)形式負(fù)擔(dān)。

“以患者為中心”的理念得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極響應(yīng)，但同時(shí)卻呈現(xiàn)雷聲大雨點(diǎn)小的趨勢(shì)，盡管理念提出多年，但是真正落地實(shí)施卻難以實(shí)現(xiàn)，口號(hào)化的尷尬現(xiàn)象使得其視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定遭遇嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)因素制約，難以落實(shí)的“以患者為中心”的理念難以真正為醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定提供有益的理論價(jià)值[19]。

（二）片面追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的道德水準(zhǔn)

正常的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是既來自于醫(yī)又來自于患，二者缺一不可[20]，然則， 《條例》第9條規(guī)定的是“以患者為中心”視域下片面地給予醫(yī)務(wù)人員道德要求，不平等地將患者的主觀需求置于醫(yī)務(wù)人員之前，強(qiáng)調(diào)道德水準(zhǔn)建設(shè)，忽視了醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)患之間的良性互動(dòng)?！搬t(yī)德自律的前提與條件應(yīng)當(dāng)是患者他律;一味強(qiáng)調(diào)主體自律并不現(xiàn)實(shí)、也不實(shí)際，起碼這種理想化的想法太過于超前”[21]從醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定層面看，過于追求醫(yī)務(wù)人員的道德，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德自律，至少存在以下三個(gè)方面的不足：第一，單方面追求醫(yī)務(wù)人員的道德水準(zhǔn)，未辯證看待醫(yī)患關(guān)系，杜長(zhǎng)軍教授認(rèn)為： “醫(yī)德與病德，他律與自律之間要發(fā)生良性互動(dòng)，才能給醫(yī)患雙方及社會(huì)帶來正面效能”。然則，僅就醫(yī)德提出要求，使醫(yī)德的他律成為醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定下醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的壓力。第二，將醫(yī)務(wù)人員推向社會(huì)的道德制高點(diǎn)，以患者為劣勢(shì)群體的名義進(jìn)行關(guān)照，企圖將社會(huì)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任推向醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定存有隱患因素，不公正的轉(zhuǎn)移責(zé)任，會(huì)使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)更多的醫(yī)療過錯(cuò)，并不利于醫(yī)患關(guān)系的緩和化，分歧和沖突因著“以患者為中心”而更具對(duì)立性[22]。第三，道德是一種具有時(shí)代性的概念，而醫(yī)務(wù)人員的道德亦隨著醫(yī)療的發(fā)展而變化， “以患者為中心”視域下片面地給予醫(yī)務(wù)人員道德要求，有違時(shí)代性。同時(shí)，道德是一種模糊的概念，在司法實(shí)踐中亦難以形成有力拘束， “以患者為中心”追求醫(yī)務(wù)人員道德指標(biāo)，而在其標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定反而成為實(shí)踐難題。

（三）“患者”概念的外延寬泛導(dǎo)致過錯(cuò)認(rèn)定的負(fù)面效能

“以患者為中心”的理念中的“患者”外延寬泛，年齡上從嬰兒涵蓋到老人，經(jīng)濟(jì)上從窮人到富人，性別上不論男女，均是患者范疇，而形形色色的人，外延模糊、籠統(tǒng)，面對(duì)不同患者，以其為中心，反而在一定程度上困擾醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定問題的解決。不同的患者具體不同的情況，對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定基于“以患者為中心”下追求共性，會(huì)高度概括性地將特殊情況掩蓋，進(jìn)入無差別的模糊地帶，過錯(cuò)認(rèn)定的界限更具不確定性。

臨床上有很多緊急而危險(xiǎn)的情況，而患者或其家屬出于經(jīng)濟(jì)因素考慮，拒絕醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療建議，放棄治療，此時(shí)，滿足“以患者為中心”的要求視同對(duì)生命的漠視，把醫(yī)務(wù)人員推入兩難的境地，見死不救有違醫(yī)師執(zhí)業(yè)法，這種情況下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定值得商榷[23]。再如，患有傳染病的人是患者、吸毒的人亦是患者，此時(shí)“以患者為中心”，迎合患者，反而會(huì)造成更加嚴(yán)重的醫(yī)療事件，這種情況下，一方面是患者的利益，一方面是社會(huì)公眾的利益，顯然社會(huì)公眾的利益大于患者的利益，而“以患者為中心”是否成為悖論，及其視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的醫(yī)學(xué)倫理基礎(chǔ)不足。

在醫(yī)療實(shí)踐中，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其管理人員打著“以患者為中心”的名義進(jìn)行醫(yī)療差異化、特殊化對(duì)待，不平等地利用醫(yī)療資源，違反客觀規(guī)律，將低消耗、廣覆蓋的醫(yī)療政策視若無睹[24]。這種做法不但無益于“以患者為中心”，反而引發(fā)更多醫(yī)患矛盾，增加社會(huì)負(fù)面評(píng)價(jià)，有悖于“以患者為中心”理論提出的初衷，造成更多的社會(huì)成本的浪費(fèi)，成為當(dāng)下社會(huì)倫理、醫(yī)學(xué)倫理的難題。

四、探求合理的“以患者為中心”視域下醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定方式

（一）強(qiáng)化“以人為本”的踐行

“以患者為中心”的理念強(qiáng)調(diào)“以人為本”，所謂“以人為本”，不僅僅局限于患者，而應(yīng)進(jìn)行雙向考量[25]，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的“以人為本”是以人才培養(yǎng)為本，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要人才構(gòu)成，高素質(zhì)的醫(yī)療人才是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行的動(dòng)力[26];從患者角度看， “以患者為中心”的理念彰顯了人文關(guān)懷，是“以人為本”的重要內(nèi)容[27]。一方面，平等化醫(yī)患關(guān)系，既不弱化醫(yī)務(wù)人員權(quán)責(zé)與職能亦不強(qiáng)化患者的權(quán)利與地位，增進(jìn)醫(yī)患間平等化關(guān)系，才能促進(jìn)醫(yī)患雙方明晰其法律上、醫(yī)療上的權(quán)利義務(wù);另一方面，將醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行的具體醫(yī)療義務(wù)類型化、明確化有利于將原本抽象的過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)化。不管是從法律上還是從倫理上考量，“以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定，是以醫(yī)務(wù)人員的利益與以患者的利益為最大公約數(shù)，促進(jìn)醫(yī)患雙方平等化進(jìn)而促進(jìn)雙方的信任度，從責(zé)任層面減緩防御性醫(yī)療與拒絕醫(yī)療的概率。

（二）規(guī)范醫(yī)療損害鑒定制度

我國(guó)醫(yī)療損害鑒定中重復(fù)鑒定的現(xiàn)象普遍存在，鑒定費(fèi)用大大提高，既增加患者訴訟成本又浪費(fèi)司法資源，不符合“以患者為中心”理念中定分止?fàn)幍囊?，因此，需從?guī)范醫(yī)療損害鑒定制度著手。首先，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，改變醫(yī)療鑒定雙軌制的現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療損害鑒定的立場(chǎng)并不中立，醫(yī)學(xué)專家之間難免存在相互偏袒行為，鑒定結(jié)論的公信力不足，司法鑒定機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，中立程度高于醫(yī)學(xué)會(huì)，由司法鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定，在司法實(shí)踐中更具有信服力。一方面，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，能防止多次鑒定、重復(fù)鑒定而出現(xiàn)不同鑒定結(jié)果的現(xiàn)象出現(xiàn)，從一定程度上能保證鑒定的公信力抬頭;另一方面，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)有利于統(tǒng)一醫(yī)療損害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，從而使醫(yī)療損害的鑒定結(jié)果的可信賴度提高。其次，增加虛假醫(yī)療損害鑒定的審查機(jī)制，醫(yī)療損害鑒定在司法實(shí)務(wù)中具有重要作用，導(dǎo)致虛假醫(yī)療損害鑒定時(shí)有發(fā)生。雖然《條例》第48條規(guī)定了出具虛假醫(yī)療損害鑒定所應(yīng)負(fù)的行政責(zé)任，但是《條例》中并未涉及虛假醫(yī)療損害鑒定的審查規(guī)定，因此，應(yīng)增加對(duì)虛假醫(yī)療損害鑒定的審查，如審查時(shí)間、主體、程序等具體規(guī)定。最后，建構(gòu)鑒定人負(fù)責(zé)機(jī)制，如規(guī)范鑒定人的個(gè)人鑒定負(fù)責(zé)制，鑒定人對(duì)自己的鑒定結(jié)果自己負(fù)責(zé)，倒逼鑒定人在鑒定過程中提高責(zé)任心與警惕心，一定程度上促進(jìn)結(jié)果的正確性。

（三）“以患者為中心”視域下醫(yī)療無因管理關(guān)系的確立

雖然《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條從法律層面要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)處于危急情況的患者進(jìn)行救治，意即醫(yī)務(wù)人員的法定救治義務(wù)，但是，在“以患者為中心”視域下，非危急患者的救治權(quán)亦需要得到有效保障，且在該情況下的醫(yī)務(wù)人員之于患者的義務(wù)亦需要確認(rèn)，目的在于確定醫(yī)務(wù)人員與患者之間的無因管理關(guān)系。學(xué)界所探討的醫(yī)療場(chǎng)所內(nèi)的無因管理關(guān)系的確立，以實(shí)踐中患者處于昏迷狀態(tài)為前提，并由第三人送醫(yī)且不愿意支付醫(yī)療費(fèi)用的情況下或者患者及其家屬在醫(yī)療過程中未按規(guī)定繳納醫(yī)療費(fèi)用的情況下成立。醫(yī)療無因管理關(guān)系的確立，一方面，有助于醫(yī)務(wù)人員以患者的生命、健康為前提，維護(hù)患者的合法權(quán)益，避免患者的權(quán)益受到損害，增加患者對(duì)生命健康的期待性;另一方面，有助于醫(yī)務(wù)人員的救治積極性，無因管理制度下醫(yī)務(wù)人員自身的權(quán)益亦受著保護(hù)，以該法律關(guān)系為基礎(chǔ)，患者的義務(wù)能得到相應(yīng)的明確，在厘定過錯(cuò)中醫(yī)務(wù)人員的地位不至于太過被動(dòng)。

五、余論

醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的核心要義，在于評(píng)定醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療行為過程中，是否給患者帶來損害，是判定侵權(quán)方是否需要就損害事實(shí)進(jìn)行損害賠償?shù)囊罁?jù)， “以患者為中心”的理論要義在于防范醫(yī)患糾紛、平衡醫(yī)患關(guān)系。為此，從“以患者為中心”與醫(yī)療過錯(cuò)的本質(zhì)角度出發(fā)，將“以患者為中心”的理念融入醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定中，并需經(jīng)不斷實(shí)踐檢驗(yàn)與修復(fù)完善，將“以患者為中心”的理論實(shí)踐過程中面臨的種種考驗(yàn)化解為緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)療糾紛、促進(jìn)社會(huì)和諧的動(dòng)力。因而， “以患者為中心”視域下的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的最終走向是阻止過錯(cuò)的繼續(xù)擴(kuò)大化，以保障醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與患者合法權(quán)利不受侵害。

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Abstract： "Patient-centered" theory optimizes medical disputes prevention， and the recognition of medical fault under "patient-centered" perspective is worth reconsidering. This paper reviews the evolution and development of "patient-centered" theory， and makes the comparison between the identification of medical fault via this theory and the traditional context， finding that the identification of medical fault is not effective in traditional context but more effective from "patient-centered" aspect. Facing the predicament of sloganization， moralization and broad extension of "patient" in "patient-centered" medical fault identification， we should explore a reasonable way to identify medical fault in order to alleviate the actual needs of medical disputes.

Key words： patient-centered theory; medical fault; fault identification; tort liability