李健雄，盧震輝

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750004）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽石癥的常規(guī)術(shù)式，手術(shù)發(fā)生的損傷多見(jiàn)于膽道、血管或腸道，極少有報(bào)道淋巴系統(tǒng)受損。LC術(shù)后淋巴漏極其罕見(jiàn)，且病因復(fù)雜，診斷及治療仍具挑戰(zhàn)，檢索文獻(xiàn)庫(kù)極少有相關(guān)報(bào)道，我們?cè)诖私榻B1例LC術(shù)后淋巴漏的診斷及治療經(jīng)過(guò)，并分享經(jīng)驗(yàn)。

病例

患者女性，42歲，主因“右上腹疼痛5個(gè)月，加重14 d”就診，既往體健。入院查體：右上腹壓痛陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常；腹部彩超（圖1）：肝臟形態(tài)飽滿(mǎn)，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；膽囊壁厚、毛糙，囊內(nèi)見(jiàn)泥沙樣強(qiáng)回聲團(tuán)；脾臟厚4.2 cm，長(zhǎng)14.0 cm，形態(tài)飽滿(mǎn)，回聲均勻。診斷：脂肪肝，膽囊泥沙樣結(jié)石、膽囊炎，脾大。遂行LC，術(shù)中見(jiàn)肝臟明顯腫大，形態(tài)飽滿(mǎn)，并大量脂肪沉積；膽囊壁充血水腫明顯，膽囊三角解剖尚清楚，術(shù)程困難，術(shù)中放置硅膠管1根，術(shù)后病檢提示：慢性膽囊炎急性發(fā)作（圖2）。

術(shù)后第2天患者腹腔引流管引出淡血性液20 mL，給予適當(dāng)退管后未見(jiàn)引流液引出，遂拔管出院。出院后2 d患者即出現(xiàn)腹脹，呈進(jìn)行性加重，無(wú)腹痛，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱等不適，再次就診后CT（圖3）掃描見(jiàn)腹腔大量積液，遂行腹腔穿刺置管引流，可見(jiàn)淡黃色清亮腹水引出。查腹水，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，漿膜腔積液生化TP 35.3 g/L、LDH 85 U/L，漿膜腔積液常規(guī)提示李凡他試驗(yàn)陰性，腹水乳糜定性陽(yáng)性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查提示大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)惡性細(xì)胞（圖4）。置管后日均引流1 000 mL，予以禁食、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)液、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥治療2個(gè)月后腹水量仍未見(jiàn)明顯減少，且腹脹癥狀反復(fù)出現(xiàn)。鑒于保守治療效果欠佳，遂行手術(shù)干預(yù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔大量淡黃色清亮液體，膽囊床周?chē)尺B，仔細(xì)松解粘連后見(jiàn)明顯滲液，經(jīng)過(guò)反復(fù)仔細(xì)查找，在膽囊床下方見(jiàn)一漏口，見(jiàn)清亮液體流出。應(yīng)用5-0 Prolene線“8”字縫合漏口，觀察10 min后紗布條反復(fù)擦拭膽囊床未見(jiàn)滲液，遂關(guān)腹。術(shù)后觀察3 d出院，出院2周后復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)腹腔積液。

討論

LC術(shù)中使用電刀時(shí)，會(huì)損傷膽囊床周?chē)?xì)淋巴管網(wǎng)，一些細(xì)小的淋巴管損傷后暫時(shí)被凝閉，淋巴液滲漏未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢進(jìn)食后淋巴液分泌增加，淋巴管壓力增高，出現(xiàn)淋巴漏。其次，術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，白蛋白水平低也可能引起術(shù)后淋巴管愈合欠佳，導(dǎo)致淋巴管漏。另外，區(qū)域性門(mén)脈高壓也可影響淋巴液回流[1]。本例患者術(shù)前腹部彩超提示脂肪肝、脾大，且術(shù)中見(jiàn)肝臟重度脂肪沉積，考慮存在門(mén)脈高壓，淋巴液回流受阻；患者術(shù)后進(jìn)食淋巴液分泌增多，造成淋巴管壓力明顯升高，淋巴液經(jīng)損傷處漏出。因患者存在持續(xù)性門(mén)脈高壓，淋巴漏較難自行愈合，經(jīng)保守治療效果較差，最終以開(kāi)腹手術(shù)干預(yù)治愈。

術(shù)后淋巴漏發(fā)生率低，不到1%[2]，臨床診斷復(fù)雜，術(shù)后3 d腹腔引流液200 mL/d，引流液非血性，血淀粉酶正常，且無(wú)消化道瘺，無(wú)腹痛、腹膜炎等腹腔感染體征[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查腹水乳糜定性陽(yáng)性[4-5]：腹水中甘油三酸酯水平較血漿中甘油三酸酯升高2～8倍；另外，腹水pH測(cè)定提示堿性，比重大于1.012，蛋白質(zhì)含量大于3 g/dL，鏡下脂肪小球被經(jīng)蘇丹III染色可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。影像學(xué)檢查有助于術(shù)后淋巴漏的定位診斷[6]。淋巴顯影術(shù)診斷準(zhǔn)確性較好，是通過(guò)向體內(nèi)注入放射性核素來(lái)顯示淋巴系統(tǒng)的功能和形態(tài)，并識(shí)別淋巴管的損壞程度，達(dá)到定位診斷和評(píng)估治療方案[7]。淋巴顯影陰性通常意味著不太嚴(yán)重的滲漏，最終會(huì)通過(guò)保守治療治愈，陽(yáng)性者則需要考慮手術(shù)干預(yù)[5]。

圖1 腹部彩超：肝臟形態(tài)飽滿(mǎn)，膽囊內(nèi)見(jiàn)泥沙樣強(qiáng)回聲團(tuán)。

圖2 膽囊切除術(shù)后病理：慢性膽囊炎急性發(fā)作（HE，×400）。

圖3 腹部增強(qiáng)CT：膽囊切除術(shù)后改變，腹腔大量積液。

圖4 腹水細(xì)胞學(xué)檢查及腹水沉渣細(xì)胞蠟塊切片檢查

LC術(shù)后淋巴漏的治療和預(yù)后因潛在病因而異。術(shù)前評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中對(duì)切斷的淋巴管充分的結(jié)扎和電凝十分必要。一般的淋巴漏經(jīng)保守治療后可解決[5]，充分考慮病因，先行引流及藥物保守治療，如引流液短期內(nèi)明顯減少，可繼續(xù)治療至完全愈合。手術(shù)干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化決定，經(jīng)積極保守治療后淋巴液短期內(nèi)未見(jiàn)明顯減少，需根據(jù)每日漏出量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)減少傾向及患者的全身狀態(tài)綜合評(píng)估，積極予以手術(shù)干預(yù)。術(shù)后淋巴漏出量大于500 mL/d，短期內(nèi)難以控制，建議盡早選擇外科手術(shù)治療，避免病情反復(fù)及其并發(fā)癥加重。

本例患者合并重度脂肪肝，肝內(nèi)脂肪沉積嚴(yán)重，且有門(mén)靜脈高壓癥表現(xiàn)的脾大，經(jīng)保守治療后無(wú)明顯改善，最終手術(shù)探查縫扎漏口后予以根本解決。因此，認(rèn)為任何原因所致的門(mén)脈高壓可能是發(fā)展為L(zhǎng)C術(shù)后淋巴漏的高危因素。