黃波，崔明，徐江，郝星，梁光進(jìn)，廖茂龍，唐宇竹

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032）

新型冠狀病毒肺炎疫情是建國以來最大的突發(fā)公衛(wèi)事件，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按甲類傳染病進(jìn)行管理[1]。在疫情期間，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求不會因疫情而減少，尤其是對危及生命的外科急診不能等疫情結(jié)束再行處理。同時，醫(yī)務(wù)人員面臨切實的高風(fēng)險隱患，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨院內(nèi)交叉感染的巨大壓力。尤其是外科急診患者需手術(shù)治療，必然需要多學(xué)科協(xié)作，近距離、零距離接觸患者，特別是新型冠狀病毒肺炎確診患者將增加醫(yī)務(wù)人員交叉感染的風(fēng)險。因此既要嚴(yán)防醫(yī)務(wù)人員交叉感染，又要保障疫情期間人民群眾的緊急醫(yī)療服務(wù)需求，按照科學(xué)防控，精準(zhǔn)施策要求，結(jié)合肝膽外科專業(yè)特點，疫情期間，我們運用肝膽外科常用的經(jīng)皮技術(shù)治療了3例急診患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及思考，報道如下。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間肝膽外科急診患者的收治原則

根據(jù)新冠肺炎的流行病學(xué)與臨床特點[2]，我院嚴(yán)格按照醫(yī)院疫情防控相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，完成《新型冠狀病毒感染流行病學(xué)調(diào)查表》，重點詢問近兩周內(nèi)是否到過有確診新型冠狀病毒感染病例的疫區(qū)，特別是湖北等地，是否到過有確診新型冠狀病毒感染病例的社區(qū)，是否有與確診新型冠狀病毒感染病例的患者有接觸，共同生活的家人、密切接觸的同事在近兩周內(nèi)有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，并利用大數(shù)據(jù)工具查詢同乘交通工具上有無確診患者。同時，在門急診即完成肺部高分辨CT檢查，排除病毒性肺炎。采用可優(yōu)化、創(chuàng)新患者就醫(yī)形式，采用電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)就診平臺、遠(yuǎn)程就醫(yī)問詢形式，明確是否有需緊急或限期處理的病情。在此期間診治的一例肝門部膽管癌合并急性膽管炎患者就是通過電話問詢、微信查閱檢查資料，明確在外院已行影像學(xué)檢查，基本明確診斷，且需緊急處理的患者，按流程辦理入院手續(xù)。

2 經(jīng)皮技術(shù)的臨床應(yīng)用及療效觀察

2.1 經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）

董家鴻院士推薦，在新型冠狀病毒肺炎疫情背景下，對中晚期可切除肝癌、胰腺癌、膽管癌等惡性腫瘤，可以先行給于TACE、PVE、PTCD及新輔助化療等先導(dǎo)治療[3]。

例1，患者女性，38歲，因“皮膚鞏膜黃染1月，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2 d”入院。診斷為肝門部膽管癌、急性膽管炎、梗阻性黃疸。入院時總膽紅素537.8 μmol/L，直接膽紅素271.0 μmol/L，并在院外反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，入院后完成流行病學(xué)調(diào)查，完善術(shù)前檢查后急診行PTCD術(shù)。根據(jù)MRI檢查，選準(zhǔn)膽管，在局部麻醉下成功實行PTCD術(shù)，于左肝管放置8 Fr豬尾巴引流導(dǎo)管，整個手術(shù)過程耗時約20 min。術(shù)后患者患者一般情況明顯改善，每日膽汁引流量約600 mL，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽管炎癥狀，術(shù)后復(fù)查CT結(jié)果見圖1。搶救了患者生命，為下一步行根治手術(shù)贏得了時間和條件，同時也明顯緩解了腫瘤患者疫情期間就醫(yī)難的恐懼心理。

2.2 經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder bile drainage，PTGD）

PTGD在平時多用于難以耐受手術(shù)的老年患者的膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽囊炎治療中，也應(yīng)用于在創(chuàng)傷后、大手術(shù)后等原因引起的急性非結(jié)石性膽囊炎患者中。隨著B超引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，穿刺器械、材料的進(jìn)步，已經(jīng)成為此類高危膽囊炎治療的有效、微創(chuàng)手段。

例2，患者女性，75歲，有冠心病、糖尿病病史，患者因反復(fù)右上腹疼痛2年，加重3 d入院，查體無黃疸，右上腹壓痛明顯，有局限腹膜炎體征，可觸及腫大膽囊。B超及MRI顯示膽囊多發(fā)小結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊周圍滲出。診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。經(jīng)短期抗感染、止痛等治療，效果不佳，患者癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)到38.2 ℃。鑒于患者年齡大，一般情況較差，加上疫情背景，家人陪護(hù)不便，不宜行膽囊切除術(shù)，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。在B超引導(dǎo)下，局麻下采用兩步法，用18 G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿入膽囊，回抽膿性膽汁，進(jìn)入親水超滑導(dǎo)絲后，放置8 Fr豬尾巴管引流。術(shù)后引流出約100 mL膿性膽汁，24 h內(nèi)腹痛癥狀明顯緩解，體溫恢復(fù)正常，腹部體征明顯緩解，引流出的膽汁恢復(fù)正常，療效滿意。整個手術(shù)過程耗時約15 min，手術(shù)操作者3人。術(shù)后復(fù)查CT結(jié)果見圖2。

2.3 經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)

細(xì)菌性肝膿腫以肝區(qū)疼痛，高熱為主要臨床癥狀，行肝臟B超、CT掃描檢查，診斷不困難。對細(xì)菌性肝膿腫膿腔形成后的治療措施主要有膿腫穿刺引流、開放性膿腫切開引流手術(shù)。隨著B超技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)多采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膿腫穿刺置管引流術(shù)，有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效確切等優(yōu)勢。

例3，患者女性，51歲，因右上腹疼痛1周，發(fā)熱3天入院，因在疫情期間，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，患者本人及家屬感到緊張。經(jīng)入院前流行病學(xué)調(diào)查，高分辨肺部CT檢查，排除新型冠狀肺炎的診斷，經(jīng)腹部B超及CT檢查，明確診斷為肝膿腫，膿腫位于肝左外葉，最大直徑約8 cm，膿腔中心已有液化。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)。B超定位，局部麻醉，用18 G穿刺針經(jīng)皮準(zhǔn)確進(jìn)入膿腔中心，回抽見黃白色膿液，置入10 Fr豬尾巴管并接引流袋。術(shù)后第1天引流出膿液約150 mL，患者發(fā)熱癥狀消失，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，治療效果滿意。術(shù)后復(fù)查CT結(jié)果見圖3。

圖1 例1：肝門部膽管癌PTCD術(shù)后CT

圖2 例2：急性膽囊炎PTGD術(shù)后CT

圖3 例3：肝膿腫穿刺引流術(shù)后CT

3 討論

膽道外科最常見的、需緊急處理或限期處理的疾病有急性梗阻性化膿性膽管炎、保守治療無效的急性膽囊炎、肝膿腫、各類肝膽胰惡性腫瘤等。我們在日常工作中，對于這類急診患者，可以通過常規(guī)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、ERCP系列手術(shù)、根治性手術(shù)等進(jìn)行治療。也經(jīng)常使用包括PTCD、PTGD、經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)等經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行確定性治療或姑息性減黃，療效和安全性已經(jīng)在臨床工作上得到檢驗，是肝膽外科臨床工作中需掌握的微創(chuàng)技術(shù)[4]。在新型冠狀病毒疫情特殊時期，為落實疫情防控要求，我們原則上只對危、重癥患者施行手術(shù)。本報道中3例患者均為危及生命的急、危重患者。膽道外科急診患者，都有發(fā)熱癥狀，在門急診收治時必須嚴(yán)格排查新冠病毒感染，行高分辨胸部CT檢查，完成流行病學(xué)調(diào)查。收治入院后，我們通過經(jīng)皮技術(shù)，用最小的創(chuàng)傷，對這幾種危及患者生命的疾病進(jìn)行治療，取得滿意的療效，或者為患者的下一步治療爭取到了時間窗口。更為重要的意義在于，經(jīng)皮技術(shù)均為局麻手術(shù)，避免了全麻氣管插管、開放手術(shù)等易導(dǎo)致交叉感染的環(huán)節(jié)，盡量減少了與患者接觸的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，縮短手術(shù)時間，降低了交叉感染風(fēng)險，減輕了醫(yī)院防疫的壓力，同時可以規(guī)避行開腹手術(shù)可能遇見的用血荒[5]。在抗“疫”背景下，這幾種經(jīng)皮技術(shù)優(yōu)勢凸顯。必須說明的是，不管我們采用哪一種治療手段，都必須嚴(yán)格按照醫(yī)院的疫情期間防控要求進(jìn)行規(guī)范操作，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。盡最大可能降低交叉感染的可能性，又有效解除患者疾患，挽救患者生命，彰顯特殊時期醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)與情懷[6-7]。