王偉，許鑫森，陳煒，王堅(jiān)

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

膽總管呈漏斗狀的解剖結(jié)構(gòu)使膽總管結(jié)石嵌頓好發(fā)于胰腺段膽總管，膽總管胰腺段結(jié)石嵌頓屬于復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的一種，結(jié)石嵌頓常造成局部膽管壁嚴(yán)重水腫、潰瘍形成，加之十二指腸和胰腺組織的遮擋以及膽胰十二指腸結(jié)合區(qū)域特殊解剖等諸多因素可導(dǎo)致取石困難，取石方法選擇不當(dāng)很容易造成醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷、胰腺段膽管穿孔合并急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]?，F(xiàn)就上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科近期收治的一例胰腺段膽總管巨大結(jié)石嵌頓患者的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯報(bào)如下，并首次探討運(yùn)用胰門板降低技術(shù)取出胰腺段膽總管嵌頓結(jié)石的臨床可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者女性，64歲，因“皮膚鞏膜黃染伴惡心嘔吐半年余”入院，無發(fā)熱、腹痛、腹脹等。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜黃染。全腹軟，無明顯壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 7×109/L，中性粒細(xì)胞66.2%；肝功能：ALT 48 U/L，AST 46 U/L，TBIL 54.6 μmol/L，DBIL 41.4 μmol/L，AKP 623 U/L，γ-GT 631 U/L；乙肝表面抗原陰性。影像學(xué)檢查：腹部彩超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊顯示不清，膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)條狀等回聲物；上腹部平掃M(jìn)RI/MRCP示膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊未見，肝門區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)（見圖1）。術(shù)前診斷為：（1）膽總管結(jié)石；（2）膽囊萎縮。擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管外引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

胰門板降低技術(shù)取出結(jié)石過程（見圖2）：（1）切開十二指腸上段膽總管前壁，膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)胰腺段膽總管內(nèi)結(jié)石較大，質(zhì)地較硬，液電碎石儀聯(lián)合取石鉗和取石網(wǎng)籃難以取出結(jié)石；（2）離斷并結(jié)扎十二指腸球部與膽總管之間的小血管，逐步下翻十二指腸球部，顯露被十二指腸遮擋的膽總管前壁和胰腺，向下延長膽總管前壁切口，因未過狹窄環(huán)仍難以取出結(jié)石；（3）采用小功率電刀沿胰腺與膽總管前壁之間解剖間隙分離并逐步下翻胰腺，電凝與斷扎胰腺與膽總管之間小血管，暴露胰腺段膽總管前壁，筆者團(tuán)隊(duì)將上述2和3兩個(gè)步驟命名為“胰門板降低技術(shù)”；（4）縱向延長膽總管前壁切口至胰腺段（相當(dāng)于切開膽總管第二與第三段交界處的狹窄環(huán)），順利取出結(jié)石；（5）膽總管前壁切口采用PDS線從下往上間斷縫合關(guān)閉至十二指腸上段，置入T管。

圖1 上腹部MRI+MRCP顯示膽總管胰腺段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊缺失。

圖2 胰門板降低技術(shù)全過程

2 結(jié)果

術(shù)中見橫結(jié)腸和十二指腸與肝臟面和第一肝門致密黏連，膽囊萎縮，大小約5 cm×3 cm×2 cm，與橫結(jié)腸形成內(nèi)瘺，膽囊三角區(qū)呈胼胝樣。膽總管擴(kuò)張，直徑約2 cm，充滿墨綠色膽汁，胰腺段膽總管內(nèi)含一枚直徑約2.5 cm混合性結(jié)石，取凈結(jié)石后膽道鏡探查，上至二級(jí)膽管，下至Oddi括約肌，無結(jié)石殘留，Oddi括約肌舒縮正常（見圖3A～C）。術(shù)中診斷：（1）膽總管結(jié)石；（2）膽囊結(jié)腸瘺。行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除+膽總管切開取石+膽道鏡探查+T管外引流+結(jié)腸瘺修補(bǔ)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后病理診斷：慢性膽囊炎伴纖維組織增生。術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液伴感染和傷口感染。該患者手術(shù)區(qū)域炎癥水腫嚴(yán)重，粘連分離創(chuàng)面較大，術(shù)后出現(xiàn)炎性滲出量較大，術(shù)中留置腹腔引流管引流不暢，故出現(xiàn)腹腔積液伴感染，穿刺引流出灰褐色液體，但未發(fā)現(xiàn)膽漏。經(jīng)腹腔穿刺引流、抗感染和傷口換藥處理后痊愈出院。術(shù)后6周T管造影未見結(jié)石殘留和膽管狹窄后拔除T管（見圖3D）。術(shù)后門診隨訪至今1年半，患者一般情況良好，復(fù)查肝功能和腹部B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管狹窄。

3 討論

膽總管末端結(jié)石嵌頓屬于復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的治療范疇，是肝外膽管結(jié)石處理的難點(diǎn)，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膽胰腸結(jié)合部損傷、急性胰腺炎、膽道出血和結(jié)石殘留等并發(fā)癥[1-2]。對(duì)于質(zhì)硬的胰腺段膽總管巨大結(jié)石嵌頓的治療難點(diǎn)在于既難以通過Oddi括約肌切開，經(jīng)十二指腸乳頭取出，也難以通過膽總管前壁切開，經(jīng)膽總管取出。若結(jié)石質(zhì)硬無法通過碎石后取出，此時(shí)主要的手術(shù)難度是缺乏可供取石器械操作的空間，取石鉗和取石網(wǎng)籃往往難以越過結(jié)石，無法行有效的抓取和套取，相當(dāng)于嵌頓疝不打開狹窄環(huán)無法取出結(jié)石，而此狹窄環(huán)位于胰腺段膽總管，只有打開狹窄環(huán)才能取出嵌頓結(jié)石。既往有學(xué)者取Kocher切口，游離十二指腸和胰頭向左翻起，采取“上取下推”的手法，即一邊從下往上推結(jié)石、一邊從膽總管開口取結(jié)石的方法，取出胰腺段膽總管嵌頓結(jié)石[3]。還有學(xué)者將十二指腸后段膽總管的前壁切開后取出胰腺段膽總管嵌頓結(jié)石[4-6]。但這些方法無法打開位于胰腺段膽總管的狹窄環(huán)，在面臨胰腺段膽總管較大結(jié)石嵌頓的情況時(shí)，還是難以取出結(jié)石，正如本文所描述的患者。只有通過胰門板降低技術(shù)從上而下全程切開胰腺段膽總管，才能取出結(jié)石。與肝臟包繞膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈形成肝門結(jié)構(gòu)類似，胰腺也包繞進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)的膽總管胰腺段，筆者將此結(jié)構(gòu)稱為“胰門”，敞開胰門來顯露膽總管胰腺段的操作稱為“胰門板降低技術(shù)”。采用此技術(shù)如同降低肝門板一樣，沿胰腺段膽管與胰腺組織之間分離，下翻十二指腸球部和胰頭組織，進(jìn)一步向下顯露胰腺段膽總管的前壁直至狹窄環(huán)，切開此狹窄環(huán)后就能順利取出嵌頓的鑄形結(jié)石。胰腺段膽總管與胰腺組織之間存在天然的解剖間隙，其間并無重要結(jié)構(gòu)，遇到小的血管可仔細(xì)結(jié)扎切斷，技術(shù)可行。

圖3 術(shù)中探查及術(shù)后復(fù)查結(jié)果

總之，鑒于膽總管胰腺段解剖的特殊性，在行此段膽總管嵌頓結(jié)石取出時(shí)應(yīng)掌握正確的技巧，降低胰門板技術(shù)可充分顯露胰腺段膽總管前壁，為取出結(jié)石提供了有效的解剖路徑，可以最大限度地避免膽胰腸結(jié)合部的醫(yī)源性損傷。